Rytme
Tjekliste
Vurder ventrikel- (RR-intervaller) og atriefrekvens og -rytme (PP-intervaller):
Er den ventrikulære rytme regelmæssig? Hvad er ventrikelfrekvensen (slag/min)?
Er atrierytmen regelmæssig? Hvad er atriefrekvensen (slag/min)?
P-bølger skal gå forud for hvert QRS-kompleks, og P-bølgen skal være positiv i afledning II.
Almindelige fund
Sinusrytme (som er den normale rytme) har følgende karakteristika: (1) hjertefrekvens 50-100 slag pr. minut; (2) P-bølgen går forud for hvert QRS-kompleks; (3) P-bølgen er positiv i afledning II og (4) PR-intervallet er konstant.
Årsager til bradykardi: sinusbradykardi, sinoatrialt blok, sinusarrest/sinuspause, andengrads AV-blok, tredjegrads AV-blok. Bemærk, at der kan opstå erstatningsrytmer under bradykardi. Bemærk også, at bradykardi på grund af dysfunktion i sinoatrialknuden kaldes sinusknudedysfunktion (SND). Hvis en person med EKG-tegn på SND er symptomatisk, klassificeres tilstanden som syg sinusknude-syndrom (SSS).
Årsager til takykardi (takyarytmi) med smalle QRS-komplekser (QRS-varighed <0,12 s): Sinustakykardi, inadækvat sinustakykardi, sinoatrial re-entry-takykardi, atrieflimren, atrieflagren, atrietakykardi, multifokal atrietakykardi, AVNRT, AVRT (præeksitation, WPW). Bemærk, at smalkomplekset takyarytmi sjældent giver kredsløbspåvirkning eller -kollaps.
Årsager til takykardi (takyarytmi) med brede QRS-komplekser (QRS-varighed ≥0,12 s): Ventrikulær takykardi er den mest almindelige årsag, og den er potentielt livstruende. Bemærk, at omkring 20 % af de bredkomplekse takykardier (28 af 150 patienter hos Akhtar m.fl., PMID 3190044) faktisk stammer fra atrierne, men QRS-komplekserne bliver brede på grund af unormal ventrikulær depolarisering (f.eks. sinustakykardi med samtidig venstre grenblok).
P-bølge og PR-interval
Tjekliste
P-bølgen er altid positiv i afledning II (normalt også positiv i afledning I og aVF).
P-bølgens varighed skal være <0,12 s (alle afledninger).
P-bølgens amplitude skal være ≤2,5 mm (alle afledninger).
PR-intervallet skal være 0,12-0,20 s (alle afledninger).
Almindelige fund
P-bølgen skal være positiv i afledning II, ellers kan rytmen ikke være sinusrytme.
P-bølgen kan være bifasisk (difasisk) i V1 (den negative afbøjning skal være <1 mm). Den kan have en fremtrædende anden pukkel i de inferiore ekstremitetsafledninger (især afledning II).
P mitrale: øget P-bølgevarighed, forstærket anden pukkel i afledning II og forstærket negativ afbøjning i V1.
P pulmonale: øget P-bølgeamplitude i afledning II og V1.
Hvis P-bølgen ikke er tydeligt synlig: Se efter retrograde (inverterede) P-bølger, som kan være placeret hvor som helst mellem J-punktet og den terminale del af T-bølgen.
PR-interval >0,20 s: førstegrads AV-blok.
PR-interval <0,12 s: Præeksitation (WPW-syndrom).
Andengrads AV-blok Mobitz type I (Wenckebach-blok): Gentagne cyklusser med gradvist stigende PR-interval, indtil en atrieimpuls (P-bølge) blokeres i AV-knuden, og QRS-komplekset ikke vises.
Andengrads AV-blok Mobitz type II: intermitterende blokerede atrieimpulser (ingen QRS ses efter P), men med konstant PR-interval.
Tredjegrads AV-blok: Alle atrieimpulser (P-bølger) blokeres i AV-knuden. Der opstår en erstatningsrytme (ellers indtræder hjertestop), som kan have smalle eller brede QRS-komplekser, afhængigt af dens oprindelse. Der er ingen sammenhæng mellem P-bølger og erstatningsrytmens QRS-komplekser, og atrierytmen er typisk hurtigere end erstatningsrytmen (begge rytmer er typisk regelmæssige).
QRS-kompleks
Tjekliste
QRS-varigheden skal være <0,12 s (normalt 0,07-0,10 s).
Der skal være mindst én ekstremitetsafledning med R-bølgeamplitude >5 mm og mindst én brystafledning med R-bølgeamplitude >10 mm; ellers foreligger der lavt voltage.
Der foreligger højt voltage, hvis amplituderne er for høje, dvs. hvis følgende betingelse er opfyldt: S-bølge i V1 eller V2 + R-bølge i V5 >35 mm.
Se efter patologiske Q-bølger. Patologiske Q-bølger ifølge den fjerde universelle definition af myokardieinfarkt: enhver Q-bølge ≥0,02 s eller QS-kompleks i V2–V3, eller Q-bølge ≥0,03 s og ≥1 mm dyb (eller QS-kompleks) i I, II, aVL, aVF eller V4–V6, i mindst 2 sammenhængende afledninger (Thygesen m.fl., PMID 30165617).
Er R-bølgeprogressionen i brystafledningerne (V1-V6) normal?
Er den elektriske akse normal? Den elektriske akse vurderes i ekstremitetsafledningerne og skal være mellem -30° og 90°.
Almindelige fund
Bredt QRS-kompleks (QRS-varighed ≥0,12 s): Venstre grenblok. Højre grenblok. Uspecifik intraventrikulær ledningsforstyrrelse. Hyperkaliæmi. Klasse I-antiarytmika. Tricykliske antidepressiva. Ventrikulære rytmer og ventrikulære ekstrasystoler. Pacemaker med ventrikulær stimulation. Aberrant overledning (aberration). Præeksitation (Wolff-Parkinson-White-syndrom).
Kort QRS-varighed: ingen klinisk relevans.
Højt voltage: Hypertrofi (enhver afledning). Venstre grenblok (afledning V5, V6, I, aVL). Højre grenblok (V1-V3). Normal variant hos yngre, veltrænede og slanke personer.
Lavt voltage: Normal variant. Fejlplacerede elektroder. Kardiomyopati. Kronisk obstruktiv lungesygdom. Perimyokarditis. Hypothyreose (typisk ledsaget af bradykardi). Pneumothorax. Omfattende myokardieinfarkt. Adipositas. Perikardieansamling. Pleuraansamling. Amyloidose.
Patologiske Q-bølger: Myokardieinfarkt. Venstresidig pneumothorax. Dextrocardia. Perimyokarditis. Kardiomyopati. Amyloidose. Grenblok. Anteriort fascikelblok. Præeksitation. Ventrikulær hypertrofi. Akut cor pulmonale. Myksom.
Fragmenterede QRS-komplekser indikerer ardannelse i myokardiet (for det meste på grund af infarkt).
Abnorm R-progression: Myokardieinfarkt. Højre ventrikelhypertrofi (omvendt R-progression). Venstre ventrikelhypertrofi (forstærket R-progression). Kardiomyopati. Kronisk cor pulmonale. Venstre grenblok. Præeksitation.
Dominerende R-bølge i V1/V2: Fejlplacerede brystelektroder. Normal variant. Situs inversus. Posterolateralt infarkt/iskæmi (hvis patienten oplever ubehag i brystet). Højre ventrikelhypertrofi. Hypertrofisk kardiomyopati. Højre grenblok. Præeksitation.
Højre akseafvigelse: Normal hos nyfødte. Højre ventrikelhypertrofi. Akut cor pulmonale (lungeemboli). Kronisk cor pulmonale (KOL, pulmonal hypertension, pulmonalklapstenose). Lateralt myokardieinfarkt. Præeksitation. Ombyttede armelektroder (negativ P og QRS-T i afledning I). Situs inversus. Venstre posteriort fascikelblok diagnosticeres, når aksen er mellem 90° og 180° med rS-kompleks i I og aVL samt qR-kompleks i III og aVF (med QRS-varighed <0,12 sekunder), forudsat at andre årsager til højre akseafvigelse er udelukket.
Venstre akseafvigelse: Venstre grenblok. Venstre ventrikelhypertrofi. Inferiort infarkt. Præeksitation. Venstre anteriort fascikelblok diagnosticeres, hvis aksen er mellem -45° og -90° med qR-kompleks i aVL og QRS-varighed <0,12 s, forudsat at andre årsager til venstre akseafvigelse er udelukket.
Ekstrem akseafvigelse: Ses sjældent. Årsagen er oftest fejlplacerede elektroder. Hvis rytmen er takykardi med bredt QRS-kompleks, er årsagen sandsynligvis ventrikulær takykardi.
ST-segment
Tjekliste
ST-segmentet skal være fladt og isoelektrisk (i niveau med basislinjen). Det kan være let opadgående ved overgangen til T-bølgen.
ST-segmentets afvigelse (elevation og sænkning) måles i J-punktet.
Almindelige fund
Benign ST-elevation er meget almindelig i befolkningen, især i de prækordiale afledninger (V2-V6). Op til 90 % (i nogle aldersgrupper) af raske mænd og kvinder har konkave ST-elevationer i V2-V6 (dvs. et mandligt/kvindeligt mønster). ST-elevationer, der hverken er benigne eller skyldes iskæmi, er ret almindelige (anført nedenfor).
ST-sænkning er ualmindelig blandt raske personer og er særligt mistænkelig i brystafledningerne. Retningslinjerne anbefaler, at ST-sænkning <0,5 mm accepteres i alle afledninger.
Årsager til ST-elevation: Iskæmi. Myokardieinfarkt med ST-elevation (STEMI/STE-AKS). Prinzmetals angina (koronar vasospasme). Mandligt/kvindeligt mønster. Tidlig repolarisering. Perimyokarditis. Venstre grenblok. Uspecifik intraventrikulær ledningsforstyrrelse. Venstre ventrikelhypertrofi. Brugadas syndrom. Takotsubo-kardiomyopati. Hyperkaliæmi. Efter kardioversion. Lungeemboli. Præ-eksitation. Aortadissektion med inddragelse af koronararterierne. Aneurisme i venstre ventrikel.
Årsager til ST-sænkning: Iskæmi. Myokardieinfarkt uden ST-elevation (NSTEMI/NSTE-AKS). Fysiologisk ST-sænkning. Hyperventilation. Hypokaliæmi. Høj sympatisk tone. Digoxin. Venstre grenblok. Højre grenblok. Præeksitation. Venstre ventrikelhypertrofi. Højre ventrikelhypertrofi. Hjerteinsufficiens. Takykardi.
Årsager til bølger/deflektioner i J-punktet (J-bølgesyndromer): Brugadas syndrom. Tidlig repolarisering.
T-bølge
Tjekliste
T-bølgen skal være konkordant med QRS-komplekset.
T-bølgen skal være positiv i de fleste afledninger.
T-bølgeprogressionen skal være normal i brystafledningerne.
I ekstremitetsafledningerne er amplituden højest i afledning II, og i brystafledningerne er amplituden højest i V2-V3.
Almindelige fund
Normale varianter: En isoleret (enkelt) T-bølgeinversion accepteres i afledning V1 og III. I nogle tilfælde kan T-bølgeinversionerne fra barndommen fortsætte i V1-V3 (V4), hvilket kaldes vedvarende juvenilt T-bølgemønster. I sjældne tilfælde forbliver alle T-bølger inverterede, hvilket kaldes global idiopatisk T-bølgeinversion (V1-V6).
T-bølgeinversion uden samtidig ST-afvigelse: Dette er ikke et tegn på igangværende iskæmi, men kan være postiskæmisk. En type post-iskæmisk T-bølgeinversion er særlig akut, nemlig Wellens' syndrom (karakteriseret ved dybe T-bølgeinversioner i V1-V6 hos patienter med nylige episoder af brystsmerter). Cerebrovaskulær hændelse (blødning). Lungeemboli. Perimyokarditis (efter normalisering af ST-elevationen bliver T-bølgerne inverterede ved perimyokarditis). Kardiomyopati.
T-bølgeinversion med samtidig ST-afvigelse: akut (igangværende) myokardieiskæmi.
Høje T-bølger: Normal variant. Tidlig repolarisering. Hyperkaliæmi. Venstre ventrikelhypertrofi. Venstre grenblok. Undertiden perimyokarditis. Høje (hyperakutte) T-bølger kan ses i den meget tidlige fase af STEMI.
QTc-interval og U-bølge
Tjekliste
QTc-varighed mænd ≤0,45 s.
QTc-varighed kvinder ≤0,46 s.
Forlænget QTc-varighed kan udløse maligne arytmier (torsades de pointes).
Forkortet QTc-varighed (≤0,32 s) er sjælden, men kan ligeledes udløse maligne ventrikulære arytmier.
U-bølgen ses af og til, især hos veltrænede personer og ved lav hjertefrekvens. Den er størst i V3-V4. Dens amplitude er en fjerdedel af T-bølgens.
Almindelige fund
Erhvervet QT-forlængelse: antiarytmika (procainamid, disopyramid, amiodaron, sotalol), psykofarmaka (tricykliske antidepressiva, SSRI, lithium m.fl.); antibiotika og antiinfektiva (makrolider, kinoloner, atovaquon, klorokin, amantadin, foscarnet, atazanavir); hypokaliæmi, hypokalcæmi, hypomagnesiæmi; cerebrovaskulær hændelse (blødning); myokardieiskæmi; kardiomyopati; bradykardi; hypothyreose; hypotermi.
Medfødt QT-forlængelse: genetisk sygdom, som der findes ca. 15 varianter af.
Kort QTc-syndrom (≤ 0,32 s): medfødt (kort QT-syndrom) eller erhvervet, f.eks. ved hyperkalcæmi og under digoxinbehandling. Kan udløse maligne ventrikulære arytmier.
Negativ U-bølge: høj specificitet for hjertesygdom (herunder iskæmi).
Klinisk sammenhæng
Sammenligning med tidligere EKG-optagelser
Det er vigtigt at sammenligne det aktuelle EKG med tidligere optagelser. Alle ændringer er interessante og kan indikere patologi.