Genève-score for VTE-profylakse

Klinisk baggrund

Farmakologisk tromboseprofylakse mindsker risikoen for venøs tromboemboli (VTE) hos udvalgte indlagte medicinske patienter, men den absolutte risikoreduktion er lille i den generelle population, og behandlingen medfører en øget blødningsrisiko. Beslutningen om at give eller undlade profylakse kræver derfor en struktureret risikovurdering. Uden et instrument gives profylaksen inkonsistent: i ESTIMATE-kohorten fik 48 procent af lavrisikopatienterne profylakse unødigt, samtidig med at 38 procent af højrisikopatienterne forblev ubehandlede [5].

Genève-risikoscoren blev udviklet for at identificere medicinske patienter med forhøjet VTE-risiko, hvor farmakologisk profylakse er berettiget, og — lige så vigtigt — for med sikkerhed at kunne udpege dem, hvis risiko er så lav, at profylakse kan undlades. Scoren er empirisk udledt og baseret på publiceret litteratur, konsensusretningslinjer og klinisk ekspertise snarere end på datadrevet statistisk modellering [4]. En forenklet version med kun to pointtrin (henholdsvis 2 og 1 point) blev senere udledt af den samme kohorte for at gøre den mere anvendelig [3].

Beregning af Genève-risikoscoren

Scoren er en vægtet sum af risikofaktorer, som vurderes ved indlæggelsen:

$$\text{Genève-risikoscore} = 2 \times \sum_{i} M_i + \sum_{j} m_j$$

hvor $M_i$ er majorfaktorer (hver 2 point værd) og $m_j$ er minorfaktorer (hver 1 point værd). Majorfaktorer omfatter dekompenseret hjertesvigt, respirationssvigt, akut apopleksi (<3 måneder), nyligt myokardieinfarkt (<4 uger), akut infektion eller sepsis, akut reumatisk sygdom, aktiv malignitet, myeloproliferativt syndrom, nefrotisk syndrom, tidligere venøs tromboemboli og kendt trombofili. Minorfaktorer omfatter immobilisering ≥3 dage, nylig langdistancerejse (>6 timer), alder >60 år, BMI >30 kg/m², kronisk venøs insufficiens, graviditet eller postpartum, hormonbehandling (østrogen/HRT) og dehydrering.

Tærsklen for høj risiko er en score $\geq 3$.

Udledningskohorten for den forenklede version bestod af 1478 akut syge medicinske patienter fra otte schweiziske hospitaler, rekrutteret prospektivt i ESTIMATE-studiet (NCT01277536) [1]. Medianalderen var cirka 70 år, og den kumulative 90-dagesincidens af symptomatisk VTE eller VTE-relateret død var 1,6 procent i hele kohorten [3]. Den oprindelige score blev valideret i den samme kohorte, og den forenklede version blev udledt retrospektivt af disse data med bevaret diskrimination og kalibrering sammenlignet med originalversionen [3].

Fortolkning i praksis

Scorens vigtigste funktion er at identificere lavrisikopatienter. I ESTIMATE-kohorten havde lavrisikogruppen en VTE-risiko på 0,6 procent (alle patienter) henholdsvis 0,8 procent (dem uden profylakse), et niveau hvor risikoen for blødningskomplikationer af profylaksen sandsynligvis overstiger gevinsten [1]. Den negative likelihood ratio var 0,28 (95 procent CI 0,10 til 0,83) for Genève-risikoscoren sammenlignet med 0,51 (95 procent CI 0,28 til 0,93) for Padua Prediction Score, hvilket indikerer, at Genève-scoren er noget bedre til at udelukke høj risiko [1].

For patienter, som havner i højrisikogruppen, bør beslutningen om profylakse desuden afvejes mod blødningsrisikoen. I ESTIMATE-kohorten var aktiv blødning ved indlæggelsen og trombocytopeni (med eller uden cancer) de stærkeste faktorer bag, at højrisikopatienter forblev uden profylakse [5].

Validering og performance

ESTIMATE-studiet (ekstern validering af den oprindelige score). I den prospektive multicenterkohorte på 1478 schweiziske medicinske patienter klassificerede Genève-risikoscoren 65 procent som højrisiko og 35 procent som lavrisiko [1]. Den kumulative 90-dagesincidens af VTE eller VTE-relateret død var 3,2 procent i højrisikogruppen sammenlignet med 0,6 procent i lavrisikogruppen (p = 0,002). Blandt patienter, som ikke fik profylakse, var de tilsvarende tal 3,5 procent og 0,8 procent (p = 0,029) [1]. Diskriminationen målt som AUC efter 30 dage var 0,81 (95 procent CI 0,73 til 0,89) i en sammenlignende analyse af den samme kohorte [3].

Sammenligning med Padua Prediction Score. I ESTIMATE-kohorten præsterede Genève-risikoscoren på niveau med Padua Prediction Score med hensyn til diskrimination, men med en vigtig forskel: blandt patienter uden profylakse kunne Padua ikke signifikant udskille lavrisikopatienter (3,2 procent vs. 1,5 procent, p = 0,130), mens Genève-scoren bevarede en signifikant adskillelse (3,5 procent vs. 0,8 procent, p = 0,029) [1]. Det tyder på, at Genève-scoren er mere pålidelig til at identificere de patienter, som sikkert kan undvære profylakse.

RISE-studiet (prospektiv validering af den forenklede version). I en senere prospektiv multicenterkohorte (RISE, 1352 medicinske patienter på tre schweiziske universitetshospitaler, 2020 til 2022) var resultaterne betydeligt mindre gunstige [2]. AUC for den forenklede Genève-score var 58,1 procent (95 procent CI 55,4 til 60,7) og for originalversionen 53,8 procent (95 procent CI 51,1 til 56,5). Sensitiviteten var 78,6 procent og specificiteten 37,2 procent. Efter justering for brug af profylakse og studiested var forskellen i VTE-risiko mellem høj- og lavrisikogrupperne ikke længere signifikant (subhazard ratio 2,04, 95 procent CI 0,83 til 5,05, p = 0,12) [2]. 90-dages VTE-incidensen var 2,6 procent i højrisikogruppen og 1,2 procent i lavrisikogruppen, en absolut forskel på kun 1,4 procentpoint.

Systematisk oversigt. En systematisk oversigt over 51 valideringsstudier af 24 forskellige risikovurderingsmodeller fandt, at c-statistikken generelt var svag (<0,7) for de fleste modeller med stor heterogenitet mellem studierne [6]. Genève-risikoscoren blev evalueret i fire studier. Ingen model præsterede tydeligt bedre end de øvrige, og oversigten konkluderede, at der ikke var tilstrækkelig evidens til at anbefale nogen bestemt model frem for en anden [6].

Begrænsninger

Scoren gælder kun ikke-kirurgiske indlagte patienter med akut sygdom. Patienter med indikation for terapeutisk antikoagulation (f.eks. atrieflimren med høj apopleksirisiko, etableret VTE, mekanisk hjerteklap) skal ikke vurderes med scoren, da spørgsmålet om profylakse er irrelevant. Intensivpatienter og postoperative patienter har andre risikoprofiler og er ikke omfattet.

Den empiriske udledning uden datadrevet statistisk modellering betyder, at pointvægtene bygger på ekspertvurdering snarere end på målte odds ratioer i en kohorte [4]. Det indebærer en risiko for suboptimal kalibrering, særligt i populationer som adskiller sig fra det schweiziske universitetshospitalsmiljø, hvor scoren er valideret.

Det prospektive RISE-studie sætter spørgsmålstegn ved scorens kliniske nytte: diskriminationen var dårlig (AUC under 60 procent), og risikoadskillelsen mellem grupperne var ikke signifikant efter justering [2]. Det gælder i en population, som i store træk svarer til den tilsigtede målgruppe, hvilket gør fundet vanskeligt at bortforklare med ringere anvendelighed.

En praktisk faldgrube er, at scoren ofte anvendes skødesløst som et ja/nej-instrument, når den i virkeligheden kun angiver en sandsynlighed. En værdi på 2 point betyder ikke automatisk, at profylakse skal gives, og en værdi på 3 garanterer ikke, at gevinsten overstiger blødningsrisikoen. Blødningsrisikoen må vurderes særskilt, og ingen etableret blødningsscore er valideret i kombination med Genève-risikoscoren.

Kilder

1. Nendaz M, Spirk D, Kucher N, m.fl. Multicentre validation of the Geneva Risk Score for hospitalised medical patients at risk of venous thromboembolism. Explicit ASsessment of Thrombembolic RIsk and Prophylaxis for Medical PATients in SwitzErland (ESTIMATE). Thromb Haemost. 2014;111(3):531-8. PMID: 24226257
2. Häfliger E, Kopp B, Darbellay Farhoumand P, m.fl. Risk Assessment Models for Venous Thromboembolism in Medical Inpatients. JAMA Netw Open. 2024;7(5):e249980. PMID: 38728035
3. Blondon M, Spirk D, Kucher N, m.fl. Comparative Performance of Clinical Risk Assessment Models for Hospital-Acquired Venous Thromboembolism in Medical Patients. Thromb Haemost. 2018;118(1):82-89. PMID: 29304528
4. Stuck AK, Spirk D, Schaudt J, m.fl. Risk assessment models for venous thromboembolism in acutely ill medical patients. A systematic review. Thromb Haemost. 2017;117(4):801-808. PMID: 28150851
5. Spirk D, Nendaz M, Aujesky D, m.fl. Predictors of thromboprophylaxis in hospitalised medical patients. Explicit ASsessment of Thrombembolic RIsk and Prophylaxis for Medical PATients in SwitzErland (ESTIMATE). Thromb Haemost. 2015;113(5):1127-34. PMID: 25608607
6. Pandor A, Tonkins M, Goodacre S, m.fl. Risk assessment models for venous thromboembolism in hospitalised adult patients: a systematic review. BMJ Open. 2021;11(7):e045672. PMID: 34326045