H2FPEF-score for hjertesvigt med bevaret ejektionsfraktion

Klinisk baggrund

Diagnosen hjertesvigt med bevaret ejektionsfraktion (HFpEF) er særligt vanskelig hos euvolæmiske patienter med anstrengelsesdyspnø, men uden tydelige tegn på stase ved objektiv undersøgelse, røntgen af thorax eller biomarkører. Referencestandarden er invasiv hæmodynamisk arbejdstest med højresidig hjertekateterisation, hvor hjertesvigt defineres som et pulmonalt kapillærtryk (PCWP) i hvile ≥15 mmHg eller et PCWP under arbejde ≥25 mmHg [1]. Da kateterisation er ressourcekrævende og ikke kan tilbydes alle patienter med uforklaret dyspnø, er der behov for et non-invasivt værktøj, som kan estimere sandsynligheden for HFpEF og dermed styre beslutningen om videre udredning. H₂FPEF-scoren blev udviklet for at udfylde dette hul og erstatte tidligere ekspertkonsensusalgoritmer, som manglede empirisk validering [1].

Beregning af H₂FPEF

Scoren er en vægtet additiv model med seks variable hentet fra anamnese, medicinliste og standardekkokardiografi:

$$\text{H}$$2\text{FPEF} = 2 \cdot H{\text{BMI}} + 1 \cdot H_{\text{med}} + 3 \cdot F + 1 \cdot P + 1 \cdot E + 1 \cdot F_{\text{fill}}

hvor:

• $H_{\text{BMI}} = 1$ hvis body mass index >30 kg/m² (Heavy), ellers 0
• $H_{\text{med}} = 1$ hvis ≥2 antihypertensive lægemidler (Hypertensive), ellers 0
• $F = 1$ hvis atrieflimren (paroksystisk eller persisterende), ellers 0
• $P = 1$ hvis ekkoestimeret pulmonalt arterietryk (systolisk) >35 mmHg (Pulmonary hypertension), ellers 0
• $E = 1$ hvis alder >60 år (Elder), ellers 0
• $F_{\text{fill}} = 1$ hvis ekko E/e'-ratio >9 (Filling pressure), ellers 0

Scoren går fra 0 til 9. Atrieflimren vejer tungest (3 point), adipositas giver 2 point, og de øvrige variable giver 1 point hver. Vægtningen er baseret på beta-koefficienterne i den multivariable logistiske regression i udledningskohorten [1].

Udledningskohorten bestod af 414 konsekutive patienter, som mellem 2006 og 2016 blev henvist til Mayo Clinic, Rochester, til invasiv arbejdshæmodynamik på grund af uforklaret dyspnø [1]. Af disse havde 267 HFpEF, og 147 udgjorde kontroller med normale hæmodynamiske værdier i hvile og under arbejde, hvilket giver en HFpEF-prævalens på 64 %. Eksklusionskriterierne omfattede ejektionsfraktion <50 %, betydende klapsygdom, pulmonal arteriel hypertension, konstriktiv perikarditis, primær kardiomyopati og hjertetransplanterede patienter [1]. En separat testkohorte på 100 konsekutive patienter (61 med HFpEF) blev anvendt til intern validering [1].

Fortolkning i praksis

Scoren oversættes til tre sandsynlighedsintervaller med forskellig klinisk handling:

Sandsynligheden stiger trinvis med scoren: oddsene for HFpEF fordobles for hvert pointtrin (OR 1,98, 95 % KI 1,73–2,30) [1]. NT-proBNP bidrager ikke med yderligere diskriminerende information ud over scoren og skal ikke tilføjes som et syvende trin [1].

Validering og performance

I udledningskohorten blev der opnået en AUC på 0,841 (95 % KI 0,802–0,881) med bevaret performance i den uafhængige testkohorte (AUC 0,886) [1]. Bootstrap-validering med 1000 replikater gav en optimismekorrigeret AUC på 0,838, hvilket tyder på ringe overfitting [1]. Kalibreringen var god med nær overensstemmelse mellem modelforudsagte og observerede HFpEF-prævalenser per pointværdi (Hosmer-Lemeshow p >0,1) [1]. Scoren overgik både ESC-konsensusalgoritmerne fra 2007 og 2016 signifikant (AUC-forskel henholdsvis +0,169 og +0,173, begge p <0,0001) [1].

En multicenter-validering publiceret i 2022 omfattede 736 patienter fra seks centre i USA, Holland, Danmark og Australien med invasiv arbejdshæmodynamik som referencestandard [2]. HFpEF-prævalensen var 76 %. H₂FPEF opnåede en AUC på 0,845 (95 % KI 0,810–0,875) og var signifikant bedre end HFA-PEFF-algoritmen (AUC 0,710, forskel −0,134, p <0,001) [2]. Den falsk negative rate ved lave point var 25 % for H₂FPEF mod 55 % for HFA-PEFF [2].

En systematisk oversigt og metaanalyse fra 2026 samlede ti studier og fandt en poolet sensitivitet på 0,76 (95 % KI 0,56–0,87) og en poolet specificitet på 0,72 (95 % KI 0,59–0,82) for H₂FPEF med AUC-værdier fra 0,74 til 0,886 [3]. Heterogeniteten var betydelig (I² = 84 % for sensitivitet). Et nøglefund var, at prævalensen af atrieflimren i studiepopulationen forklarede 89,3 % af variansen i sensitivitet: i populationer med en atrieflimrenprævalens over 50 % lå sensitiviteten over 99 %, mens den i populationer med lavere atrieflimrenprævalens faldt til 58–84 % [3]. Det afspejler, at atrieflimren er den tungest vejende variabel i scoren. Studier med invasiv hæmodynamik som referencestandard viste højere AUC (0,85) end studier med klinisk diagnose som reference (0,76) [3].

I et japansk prospektivt kohortestudie med 356 stabile ambulante patienter med kardiovaskulære risikofaktorer (gennemsnitsalder 73,2 år, gennemsnitsscore 3,1) forudsagde H₂FPEF-scoren fremtidige hjertesvigtsrelaterede hændelser (indlæggelse eller kardiovaskulær død) under en opfølgning på gennemsnitligt 517 dage, med en AUC på 0,77–0,78 [4]. Det viser, at scoren også har prognostisk værdi, selv om den primært er udviklet som et diagnostisk værktøj.

Begrænsninger

Scoren gælder kun patienter med bevaret ejektionsfraktion (≥50 %) og uforklaret anstrengelsesdyspnø. Den skal ikke anvendes hos patienter med HFrEF, betydende klapsygdom, pulmonal arteriel hypertension, konstriktiv perikarditis eller primær kardiomyopati, da disse tilstande blev ekskluderet i udledningskohorten [1].

Alle variable er dikotomiserede, hvilket medfører informationstab. En patient med BMI 31 får de samme 2 point som en med BMI 45, og en patient med E/e'-ratio 9,1 får det samme 1 point som en med E/e' 20. Den kontinuerte version af modellen præsterede marginalt bedre (AUC-forskel +0,022, p = 0,03), men er mindre klinisk håndterbar [1].

De ekkokardiografiske variable (PASP og E/e') er operatørafhængige og kan variere mellem undersøgere og apparater. PASP estimeres indirekte via hastigheden af trikuspidalregurgitationen og kan være vanskelig at måle hos patienter uden udtalt regurgitation. E/e'-ratioen har begrænset pålidelighed ved atrieflimren og ved svært behandlelig hypertension med venstreventrikulær hypertrofi.

Den store heterogenitet i sensitivitet mellem studier, drevet af prævalensen af atrieflimren, indebærer, at scoren fungerer bedst i populationer, hvor atrieflimren er hyppig [3]. I populationer med lav prævalens af atrieflimren falder sensitiviteten mærkbart, hvilket øger risikoen for falsk negative resultater.

Intermediære point (2–5) udgør det største problemområde: her kan scoren hverken bekræfte eller udelukke HFpEF med tilstrækkelig sikkerhed, og yderligere objektiv testning er indiceret [1]. At behandle en intermediær score, som om den var diagnostisk, er den hyppigste fejl i klinisk brug.

Kilder

1. Reddy YNV, Carter RE, Obokata M, Redfield MM, Borlaug BA. A Simple, Evidence-Based Approach to Help Guide Diagnosis of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. Circulation. 2018;138(9):861–870. PMID: 29792299
2. Reddy YNV, Kaye DM, Handoko ML, m.fl. Diagnosis of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction Among Patients With Unexplained Dyspnea. JAMA Cardiology. 2022;7(9):891–899. PMID: 35830183
3. Estes-Schmalzl KJ, Wolden M, Lefebvre KM. Diagnostic Accuracy of H₂FPEF and HFA-PEFF Algorithms for Heart Failure with Preserved Ejection Fraction (HFpEF): A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Practice and Research. 2026;48(1):9–18. PMID: 41908354
4. Suzuki S, Kaikita K, Yamamoto E, m.fl. H₂FPEF Score for Predicting Future Heart Failure in Stable Outpatients With Cardiovascular Risk Factors. ESC Heart Failure. 2020;7(1):65–74. PMID: 31967406