Denne side beskriver, hvordan reperfusionsstrategien vælges hos patienter med en arbejdsdiagnose af STEMI: hvornår primær PCI er førstevalget, hvornår fibrinolyse skal gives i stedet, og hvordan man efterfølgende vurderer, om fibrinolysen har virket.
Reperfusion er tidskritisk
Akut STEMI skyldes som regel en komplet okklusion af en epikardiel koronararterie. Infarktprocessen skrider frem, så længe okklusionen består, og tiden til genoprettet blodgennemstrømning er derfor den faktor, der har størst betydning for infarktstørrelsen og prognosen. Reperfusion opnås enten ved perkutan koronar intervention (PCI) eller ved intravenøs fibrinolyse. PCI genopretter flowet mere effektivt end fibrinolyse og er mindre afhængig af symptomvarigheden, fordi tromben gradvist reorganiseres og bliver mindre modtagelig for fibrinolytiske midler.
Beslutningen om reperfusion træffes på baggrund af symptomer og EKG. Der skal ikke ventes på troponinsvar, før patienten henvises til reperfusionsbehandling.
Primær PCI
Primær PCI er den anbefalede reperfusionsstrategi (klasse I, niveau A), hvis tiden fra diagnose til trådpassage er under 120 minutter. Det er dette tidsvindue, ikke afstanden i kilometer, der afgør, om patienten skal køres direkte til et PCI-kapabelt center.
Symptomvarigheden ændrer indikationen:
Inden for 12 timer: primær PCI anbefales, når tidskravet kan overholdes.
Mere end 12 timer: primær PCI anbefales fortsat (klasse I, niveau C) hos patienter med vedvarende iskæmiske symptomer, hæmodynamisk ustabilitet eller livstruende arytmier.
Mellem 12 og 48 timer: PCI bør overvejes (klasse IIa, niveau B), også hos patienter uden symptomer.
Over 48 timer: rutinemæssig PCI af en okkluderet infarktrelateret arterie anbefales ikke hos den smertefri, stabile patient (klasse III, niveau A).
Fibrinolyse
Fibrinolyse er indiceret, når de iskæmiske symptomer er begyndt inden for 12 timer, tiden fra diagnose til trådpassage overstiger 120 minutter, og der ikke foreligger kontraindikationer (klasse I, niveau A). De anvendte midler er tenecteplase, alteplase og reteplase. Ved symptomvarighed over 12 timer er fibrinolyse ikke indiceret; her er primær PCI den reperfusionsstrategi, der kommer på tale.
Fibrinolyse er mest effektiv, når den gives tidligt (inden for de første 2 timer efter symptomdebut), og præhospital fibrinolyse kan i den situation være lige så effektiv som PCI. Effekten aftager derefter, fordi det trombotiske materiale reorganiseres. Begrænsningerne er væsentlige: fibrinolyse etablerer ofte ikke et åbent flow, risikoen for reokklusion er betydelig, og behandlingen kan give alvorlige og i sjældne tilfælde dødelige blødninger.
Kontraindikationer
Kontraindikationerne skal gennemgås systematisk, inden fibrinolysen gives. Absolutte kontraindikationer omfatter tidligere hjerneblødning, slagtilfælde af ukendt type, iskæmisk slagtilfælde inden for de sidste 6 måneder, tumorer eller skader i centralnervesystemet, arteriovenøs misdannelse i centralnervesystemet, aortadissektion, nylig operation eller traume inden for 3 uger, gastrointestinal blødning inden for 4 uger, koagulationsforstyrrelser samt lumbalpunktur, leverbiopsi eller lignende procedurer inden for 24 timer.
Blandt de relative kontraindikationer er TIA inden for 6 måneder, igangværende oral antikoagulationsbehandling, graviditet og den første uge post partum, refraktær hypertension (systolisk blodtryk > 180 mmHg og/eller diastolisk blodtryk > 110 mmHg), svær leversygdom, infektiøs endokarditis, aktivt mavesår samt langvarig eller traumatisk genoplivning.
Foreligger der kontraindikationer, henvises patienten til primær PCI, også selv om tiden fra diagnose til trådpassage overstiger 120 minutter.
Efter fibrinolyse: overflytning og vurdering af effekt
Alle patienter overflyttes til et PCI-kapabelt center umiddelbart efter fibrinolysen, uanset det umiddelbare resultat (klasse I, niveau A). Fibrinolyse er således ikke en endelig behandling, men en bro til invasiv vurdering.
Fibrinolysen betragtes som mislykket, hvis mindst ét af følgende kriterier er opfyldt:
Hjertesvigt, hæmodynamisk ustabilitet eller shock.
Elektrisk ustabilitet.
Forværring af de iskæmiske symptomer.
Mindre end 50 % resolution af ST-elevationerne inden for 60-90 minutter efter indgift af det fibrinolytiske middel.
I disse tilfælde udføres rescue-PCI uden yderligere forsinkelse. Ved vellykket fibrinolyse anbefales angiografi og (hvis indiceret) PCI af den infarktrelaterede arterie mellem 2 og 24 timer efter behandlingen (klasse I, niveau A). Det præcise optimale tidspunkt inden for vinduet er ikke klart defineret. Forværres patienten i vinduet, håndteres det som en mislykket fibrinolyse.
Det klinisk vigtigste
Inden for de første 12 timer efter symptomdebut afgøres reperfusionsstrategien af den forventede tid fra diagnose til trådpassage: under 120 minutter giver primær PCI, over 120 minutter giver fibrinolyse, hvis der ikke foreligger kontraindikationer.
Symptomvarighed over 12 timer udelukker ikke reperfusion, men den udelukker fibrinolyse: efter 12 timer er reperfusionen invasiv. Ved vedvarende iskæmi, hæmodynamisk ustabilitet eller livstruende arytmier anbefales primær PCI fortsat, og mellem 12 og 48 timer bør PCI overvejes uanset symptomer. Efter 48 timer anbefales rutinemæssig PCI af en okkluderet infarktrelateret arterie ikke hos den smertefri, stabile patient.
Fibrinolyse skal gives så tidligt som muligt inden for 12-timers-vinduet; præhospital indgift kan være lige så effektiv som PCI, mens effekten aftager i takt med, at tromben reorganiseres.
Gennemgå absolutte og relative kontraindikationer, inden fibrinolysen gives. Foreligger der en kontraindikation, henvises patienten til primær PCI.
Alle fibrinolysebehandlede patienter overflyttes til et PCI-kapabelt center, også når behandlingen ser ud til at have virket.
Manglende ST-resolution, forværrede symptomer, elektrisk ustabilitet eller shock betyder mislykket fibrinolyse og indikation for rescue-PCI.
Efter vellykket fibrinolyse udføres rutinemæssig angiografi mellem 2 og 24 timer, med PCI af den infarktrelaterede arterie, hvis den er indiceret.