Lumbalpunktur

Det, der afgør en lumbalpunktur, er sjældent selve nålestikket. Det er beslutningen om, hvorvidt punkturen skal foretages nu eller efter billeddiagnostik, hvordan patienten lejres, hvilken nål der vælges, og at glassene havner rigtigt. Ved mistanke om bakteriel meningitis er tiden til antibiotika det, der redder patienten; punkturen må aldrig forsinke den.

Indikationer

• Mistanke om meningitis eller encefalitis.
• Mistanke om subaraknoidalblødning med normal eller ikke-diagnostisk CT.
• Mistanke om neuroborreliose, neurosyfilis eller anden CNS-infektion.
• Mistanke om inflammatorisk sygdom: multipel sklerose, Guillain-Barrés syndrom, autoimmun encefalitis.
• Meningeal karcinomatose og CNS-involvering ved hæmatologisk malignitet.
• Demensudredning med biomarkører (amyloid, tau, fosfo-tau).
• Måling af åbningstryk ved mistanke om idiopatisk intrakraniel hypertension.
• Terapeutisk punktur ved idiopatisk intrakraniel hypertension og ved vurdering forud for shuntkirurgi.

Kontraindikationer

• Kliniske tegn på herniering: dyb bevidstløshed med lysstive pupiller, ændret respirationsmønster, stigende blodtryk med bradykardi.
• Kendt eller mistænkt intrakraniel ekspansiv proces med masseeffekt og midtlinjeforskydning.
• Igangværende antikoagulansbehandling eller udtalt koagulopati. Trombocytter under 50 × 10⁹/l angives ofte som grænse, men grænsen varierer mellem regioner.
• Infektion i huden over indstikstedet.
• Udtalt hæmodynamisk instabilitet: stabilisér først.

CT før punkturen

Her adskiller svensk praksis sig fra flere internationale retningslinjer. Det svenske behandlingsprogram for bakterielle CNS-infektioner angiver, at CT ikke skal foretages før lumbalpunkturen ved mistanke om bakteriel meningitis, heller ikke ved sløret bevidsthed, fokalneurologi eller kramper, fordi forsinkelsen koster mere, end billedet tilfører. Kun kliniske hernieringstegn afbryder punkturen, og da gives antibiotika og binyrebarkhormon umiddelbart efter bloddyrkningen. Den danske praksis kan afvige, og den lokale instruks gælder.

ESCMID-retningslinjen (van de Beek et al., 2016) anbefaler derimod CT før lumbalpunktur ved fokale neurologiske udfald, nytilkomne kramper, svært nedsat bevidsthed (GCS < 10) eller svær immunsuppression, og IDSA-retningslinjen (Tunkel et al., 2004) anvender lignende kriterier. Hos disse patienter tages bloddyrkning, og antibiotika og binyrebarkhormon gives før CT, så billeddiagnostikken ikke forsinker behandlingen.

flowchart TD
  A[Mistænkt meningitis] --> B[Kliniske hernieringstegn?]
  B -- Ja --> C[Bloddyrkning, antibiotika og binyrebarkhormon omgående. Ingen LP nu]
  C --> D[CT, derefter LP når tilstanden tillader det]
  B -- Nej --> I[Fokalneurologi, nytilkomne kramper, GCS under 10 eller svær immunsuppression, og den lokale instruks kræver CT først?]
  I -- Ja --> C
  I -- Nej --> E[Antikoagulantia eller koagulopati?]
  E -- Ja --> F[Korrigér, eller undlad LP. Behandl på klinisk mistanke]
  E -- Nej --> G[LP direkte, inden for 10-15 minutter fra ankomsten]
  G --> H[Antibiotika umiddelbart efter prøvetagningen, afvent ikke svaret]

Ved andre problemstillinger end akut meningitis (langsom sygdomsdebut, kendt malignitet, immunsuppression, papilødem eller nytilkommen fokalneurologi) foretages CT først.

Forberedelser og udstyr

• Informeret samtykke, koagulationsstatus og en aktuel medicinliste.
• Sterilt hulstykke, klorhexidinsprit, sterile handsker, maske.
• Atraumatisk nål (pencil point, Sprotte eller Whitacre), 22–25 G. Skærende nål (Quincke) kun, når en atraumatisk nål ikke findes eller ikke kan føres ind.
• Introducer til den atraumatiske nål: den er for blød til selv at gå gennem huden.
• Lokalanæstesi: lidokain 10 mg/ml, nogle få milliliter intrakutant og i stikkanalen med en tynd kanyle.
• Stigrør (manometer) med trevejshane, når åbningstrykket skal måles.
• Fire nummererede prøveglas samt et lysbeskyttet glas, hvis der skal foretages spektrofotometri.

Udførelse

1. Lejr patienten rigtigt. Sideleje med ryggen mod dig, knæene trukket op, hagen mod brystet og skuldre og hofter lodret stablet. Ryggen skal være krummet som en bue. Det er den krumning, der åbner mellemrummene mellem processus spinosi. Siddende med foroverbøjning er et alternativ, når sidelejet ikke fungerer, men åbningstrykket kan ikke måles siddende.
2. Bestem niveauet. Palpér begge hoftebenskamme, og træk en tænkt linje mellem dem. Linjen krydser midtlinjen omtrent ved L4. Punktér i mellemrummet L3-L4 eller L4-L5; rygmarven slutter hos voksne ved Th12-L1, så disse niveauer rammer kun cauda equinas rødder. Ved usikkerhed: vælg et niveau lavere, aldrig højere.
3. Markér indstikstedet, vask i brede cirkler, og læg hulstykket.
4. Bedøv hud og stikkanal. Vent et minuts tid.
5. Før nålen ind i midtlinjen med let kranial vinkling, cirka 15 grader mod navlens retning. Anvend introducer til den atraumatiske nål. Med en skærende nål skal fasetten vendes parallelt med kroppens længdeakse, så durafibrene kløves i stedet for at blive overskåret.
6. Kontrollér mandrengen med nogle millimeters mellemrum, når modstanden ændrer karakter. Med en atraumatisk nål mærkes intet skarpt gennembrud; likvor kommer i stedet som det første tegn.
7. Rammer du knogle: træk nålen tilbage til subkutant niveau uden at tage den helt ud, korrigér vinklen, og før den ind igen. Vinkl aldrig nålen om, mens spidsen sidder i ligamentet.
8. Mål åbningstrykket, hvis det er aktuelt, før der tappes likvor.
9. Fyld glassene, træk nålen ud med mandrengen på plads, og læg et plaster.

Åbningstryk

Måles straks, når likvor kommer, i sideleje med patienten afslappet og benene strakt ud af den sammenkrøbne stilling: bevaret knæ- og hoftefleksion, gråd og Valsalva hæver alle trykket falsk. Vent, indtil søjlen står stille og pendler med respirationen.

Prøveglas og analyser

Nummerér glassene i den rækkefølge, de fyldes. Rutinerne varierer mellem laboratorier (følg den lokale henvisningsanvisning), men principperne er de samme: kemi og dyrkning tidligt, celletælling i et senere glas og et opbevaringsglas.

Ved mistanke om malignitet i CNS kræves der en betydeligt større volumen (mindst 10 ml) for at cytologien bliver meningsfuld.

Tolkning

Et normalt celletal udelukker ikke bakteriel meningitis hos den meget tidligt syge eller den svært immunsupprimerede. Antibiotika gives på klinisk mistanke, ikke på likvorsvaret.

Subaraknoidalblødning

Ved en negativ CT og vedvarende mistanke foretages lumbalpunktur med spektrofotometri tidligst 12 timer efter symptomdebut: bilirubin dannes i likvor først efter den tid, og en tidligere prøve kan blive falsk negativ. Prøven beskyttes mod lys og centrifugeres hurtigt. Spektrofotometrien adskiller oxyhæmoglobin (absorptionstop omkring 415 nm), som også opstår ved stikblødning in vitro, fra bilirubin (omkring 455 nm), som kræver tid i levende væv og derfor taler for en reel blødning. Alene en aftagende blodtilblanding mellem glas 1 og glas 4 er ikke tilstrækkelig til at udelukke subaraknoidalblødning.

Komplikationer

• Postpunkturhovedpine: den hyppigste komplikation.
• Lokale rygsmerter, oftest forbigående.
• Forbigående radikulære smerter ved nålekontakt med en nerverod.
• Stikblødning, der vanskeliggør tolkningen.
• Epiduralt eller spinalt hæmatom: meget ualmindeligt, men alvorligt; mistænk det ved tiltagende rygsmerter med neurologiske udfald.
• Infektion, meningitis eller epidural absces: sjældent ved steril teknik.
• Herniering ved punktur trods forhøjet intrakranielt tryk med masseeffekt.

Efterbehandling og opfølgning

Sengeleje er ikke nødvendigt. At ligge ned bagefter forebygger ikke postpunkturhovedpine, det er veldokumenteret og en af de mest sejlivede myter om indgrebet. Opfordr til et normalt væskeindtag og normal mobilisering.

Postpunkturhovedpine kommer typisk inden for 1–2 døgn, er stillingsafhængig med forværring i oprejst stilling og lindring i liggende, og sidder ofte occipitalt eller frontalt med nakkestivhed, kvalme og lydfølsomhed. Risikoen er størst hos yngre kvinder med lavt BMI og lavest hos personer over 50 år. Håndtering:

1. Paracetamol og NSAID, koffein, rigelig væske. De fleste gener går over spontant inden for en uge.
2. Ved svær eller langvarig hovedpine: kontakt anæstesiolog med henblik på epidural blood patch: patientens eget veneblod injiceres epiduralt ved punkturniveauet og tætner durahullet. Effekten indtræder ofte inden for timer, og behandlingen kan gentages.
3. Revurder diagnosen ved hovedpine, der ikke er stillingsafhængig, ved feber eller ved neurologiske udfald: sinustrombose, subduralt hæmatom og infektion forekommer efter lumbalpunktur.

Almindelige faldgruber

• At udsætte antibiotika i afventning af CT ved mistanke om bakteriel meningitis. Forsinkelsen koster liv; foretages CT først, gives antibiotika før skanningen. Den svenske anbefaling er punktur direkte, hvis der ikke er hernieringstegn.
• At afvente likvorsvaret, før antibiotika gives.
• Dårlig lejring. Næsten alle mislykkede punkturer skyldes en utilstrækkeligt krummet ryg, eller at patienten ikke ligger vinkelret på lejet.
• Nålen uden for midtlinjen. Rammer du knogle direkte og overfladisk, sidder du oftest på en processus spinosus; palpér om i stedet for at sondere.
• Åbningstryk målt siddende eller med benene trukket op: værdien bliver falsk høj og ubrugelig.
• For tidlig spektrofotometri ved spørgsmålet om subaraknoidalblødning.
• Glas, der bliver liggende. Celletællingen ødelægges, og laktat ændres, når prøven står.