Aspirat og biopsi besvarer forskellige spørgsmål og erstatter ikke hinanden: aspiratet viser cellernes udseende og går til flowcytometri og genetik, biopsien viser marvens arkitektur og cellerigdom. Det, der oftest ødelægger undersøgelsen, er ikke teknikken, men håndteringen af prøven: et aspirat, der koagulerer, før udstrygningerne er lavet, er ubrugeligt, uanset hvor godt punkturen gik.

Indikationer

Uafklaret cytopeni i en eller flere cellelinjer.
Mistanke om akut leukæmi, myelodysplastisk syndrom eller myeloproliferativ neoplasi.
Udredning og stadieinddeling af lymfom og myelomatose.
Mistanke om metastasering til knoglemarven.
Opfølgning på behandlingsrespons og måling af resterende sygdom (MRD).
Uafklaret feber eller mistanke om granulomatøs sygdom med knoglemarvsengagement.
Udredning af uafklaret jern-, B12- eller folatmangel, når blodprøver ikke er tilstrækkelige.

Kontraindikationer

Udtalt koagulopati eller igangværende antikoagulansbehandling: korrigér først. Trombocytopeni er derimod ingen kontraindikation; prøven kan tages også ved meget lave trombocytter med efterfølgende kompression.
Infektion i huden over indstikstedet.
Tidligere strålebehandling mod bækkenet på den planlagte side (giver fibrotisk, ikke-repræsentativ marv; vælg den anden side).
Patient, der ikke kan ligge stille: planlæg sedation i stedet for at undlade undersøgelsen.

Valg af prøvetagningssted

Spina iliaca posterior superior er standardstedet for både aspiration og biopsi hos voksne. Der er den bageste del af hoftebenskammen tyk, den røde marv rigelig, og afstanden til kar og abdominalorganer stor.

Sternum kan anvendes til aspiration, når crista ikke er tilgængelig, men biopsi må aldrig tages fra sternum: nålen kan perforere ind i mediastinum.
Spina iliaca anterior superior er et andetvalg ved udtalt adipositas, eller når rygleje er nødvendigt.
Ved tidligere punkturer: skift side, og undgå strålebehandlede felter.

Bækkenet set bagfra gennem huden med knoglemarvsnålen placeret over spina iliaca posterior superior og en forstørrelse, der viser nålespidsen i marvhulen mellem knoglens to kortikalisplader — Figur 1. Bækkenet bagfra. Spina iliaca posterior superior ligger som en afrundet knogleknude i den bageste ende af crista iliaca, lige lateralt for sacrum, og svarer ofte til en fordybning i huden. Nålen føres ind vinkelret på knogleoverfladen og rettes let fremad og medialt. Forstørrelsen viser nålespidsen i den røde marv mellem hoftebenets ydre og indre kortikalisplade.

Forberedelser og udstyr

Informeret samtykke, aktuel hæmatologi og koagulationsprøver, medicinliste.
Klorhexidinsprit, sterile handsker, hulstykke, sterile kompresser.
Lokalanæstesi: lidokain 10 mg/ml, sædvanligvis 5–10 ml, med en længere kanyle, så periosten kan bedøves rigeligt: det er periosten, der gør ondt, ikke huden.
Aspirationsnål (crista- eller sternalnål med mandreng) og biopsinål af Jamshidi-type.
Sprøjter: en lille 5–10 ml til det første aspirat, større sprøjter til glasprøverne.
Objektglas, mindst 6–10 stykker, plus udstrygningsglas: fremme og mærkede, før punkturen påbegyndes.
Prøveglas: EDTA-glas og heparinglas efter lokal anvisning samt formalinbeholder til biopsien.
Skalpel nr. 11 til hudincision, sterile forbindinger, trykforbinding.

Udførelse

Læg patienten i sideleje med knæene trukket op, eller i bugleje med en pude under bækkenet. Sidelejet er oftest mest bekvemt og giver god adgang.
Palpér crista iliaca bagud, indtil du mærker den afrundede knude, der er spina iliaca posterior superior. Markér.
Vask, og læg hulstykket. Bedøv hud, subcutis og derefter periosten på flere punkter rundt om indstikstedet, og vent nogle minutter.
Foretag en lille hudincision med skalpellen.
Aspiration: før nålen med mandrengen på plads vinkelret på knogleoverfladen med let retning fremad og medialt. Rotér under jævnt tryk, indtil modstanden pludselig giver efter; da er kortikalis passeret. Fjern mandrengen, og aspirér.
Lav udstrygningerne straks ved sengekanten af det første aspirat, som skal være lille: nogle tiendedele milliliter, højst omkring 0,5 ml. En større volumen trækker perifert blod med og fortynder prøven. Marven koagulerer i løbet af sekunder; udstrygningerne skal være lavet inden da.
Aspirér derefter yderligere volumen til glassene. Ved MRD-problemstilling gælder ofte den omvendte rækkefølge: den første portion reserveres til flowcytometri. Følg den lokale anvisning.
Biopsi: tag biopsien gennem den samme hudincision, men i en lidt anden retning eller nogle millimeter fra aspirationshullet, så biopsien ikke tages fra et område, der allerede er blodtilblandet. Før Jamshidi-nålen med mandreng gennem kortikalis, fjern mandrengen, og før nålen videre 2–3 cm under roterende tryk.
Rotér nålen et par omgange i begge retninger for at brække cylinderen af, træk den ud under rotation, og stød præparatet ud bagfra med udstøderen, aldrig gennem spidsen, hvilket deformerer præparatet.
Vurder biopsien: den skal være mindst 15–20 mm lang og have knoglet konsistens. En kort, blød eller opsplittet cylinder er ofte ikke vurderbar: tag om.
Kompresser, kraftigt tryk i mindst 5–10 minutter, længere ved trombocytopeni, derefter trykforbinding.

Prøvefordeling

flowchart TD
  A[Punktur i spina iliaca posterior superior] --> B[Forste aspirat, hojst 0,5 mL]
  B --> C[Udstrygning straks ved sengekanten, 6 til 10 glas]
  C --> D[Morfologi og jernfarvning]
  A --> E[Yderligere aspirat til glas]
  E --> F[Flowcytometri: 2 til 3 mL i heparin- eller EDTA-glas]
  E --> G[Cytogenetik og FISH efter lokal anvisning]
  E --> H[Molekylargenetik og PCR]
  A --> I[Biopsi med Jamshidi-nal, mindst 15 til 20 mm]
  I --> J[Formalin til patologen]
  J --> K[Cellularitet, fibrose, arkitektur og immunhistokemi]

Prøve	Besvarer	Håndtering
Udstrygning af aspirat	Cellernes udseende, modningsgrad, blastandel, jernaflejring	Skal laves inden for sekunder, lufttørres, ingen fiksering forinden
Aspirat i glas	Immunfænotype med flowcytometri, kromosomanalyse, molekylær diagnostik	2–3 ml per analyse, til laboratoriet omgående
Biopsi i formalin	Cellularitet, marvens arkitektur, fibrose, fokale infiltrater, immunhistokemi	Den eneste prøve, der giver svar ved dry tap

Dry tap (at der ikke kan opnås noget aspirat) er i sig selv et fund og taler for myelofibrose, hårcelleleukæmi eller massivt infiltreret marv. Ved dry tap er biopsien obligatorisk, og aftrykspræparater af biopsicylinderen mod objektglas giver ofte morfologisk information, der erstatter udstrygningerne.

Smertelindring og sedation

Indgrebet gør ondt i to momenter: når periosten bedøves, og når aspiratet trækkes. Aspirationssmerten er kortvarig, kraftig og kan ikke bedøves væk: sig til patienten lige inden du trækker.

Grundniveau: god lokalanæstesi med rigeligt bedøvet periost plus paracetamol og eventuelt et opioid på forhånd.
Lattergas (Entonox) er veldokumenteret i klinisk praksis, hurtigt reversibelt og kræver ingen ekstra overvågning ud over den sædvanlige.
Ved udtalt angst, tidligere traumatisk erfaring eller planlagt biopsi: sedation med benzodiazepin og opioid efter lokal rutine med overvågning af saturation og respiration samt antidot tilgængelig.
Børn gennemgår undersøgelsen i narkose eller dyb sedation.

Komplikationer

Alvorlige komplikationer er sjældne. Hyppigst er:

Smerter og ømhed ved indstikstedet i nogle dage.
Blødning og hæmatom: den hyppigste alvorlige komplikation, knyttet til trombocytopeni, koagulopati og myeloproliferativ sygdom.
Infektion, meget ualmindeligt.
Retroperitoneal blødning eller karskade ved en fejlrettet, for langt indført nål.
Nålefraktur i knoglen.
Skade på abdominalorganer eller store kar ved punktur uden for de anatomiske landemærker.
Ved sternalpunktur: perforation med hjertetamponade eller karskade (årsagen til, at der aldrig tages biopsi derfra).

Efterbehandling og opfølgning

Trykforbindingen bliver siddende i nogle timer, længere ved trombocytopeni. Patienten kan med fordel ligge på ryggen mod forbindingen i 15–30 minutter bagefter for kompression. Forbindingen kan fjernes, og området må komme i bad efter cirka et døgn.

Informér patienten om at kontakte sundhedsvæsenet ved tiltagende smerter, voksende hævelse, blødning gennem forbindingen eller feber. Paracetamol er oftest tilstrækkeligt mod eftersmerterne. Ved sedation skal patienten overvåges, indtil den er helt aftaget, og må ikke køre bil samme dag.

Dokumentér prøvetagningssted, side, antal udstrygninger, biopsiens længde og hvilke glas der er sendt; det letter arbejdet, når prøven skal gentages eller sammenlignes ved opfølgning.

Almindelige faldgruber

Udstrygninger, der laves for sent. Aspiratet koagulerer på sekunder; glassene skal ligge klar.
For stort første aspirat, der fortyndes med perifert blod og gør morfologien misvisende.
Utilstrækkeligt bedøvet periost: den hyppigste årsag til, at indgrebet opleves som uudholdeligt.
For kort eller knust biopsi. Under 15 mm er ofte ikke vurderbar; udstødning gennem spidsen deformerer cylinderen.
Biopsi taget i samme kanal som aspiratet, hvilket giver et blodtilblandet og svært vurderbart præparat.
Ingen biopsi ved dry tap: så er der slet intet materiale at vurdere.
Biopsi fra sternum. Aldrig.
Prøveglas, der ikke svarer til laboratoriets anvisning: flowcytometri og cytogenetik har forskellige krav og forskellige transporttider.