Biopsimetoden afgør, hvad patologen kan svare. En shave-biopsi af en pigmenteret hudforandring, der viser sig at være et melanom, kan gøre Breslow-tykkelsen umålelig og dermed stadieinddelingen umulig; en overfladisk stanse i et tilfælde af blæredermatose overser den subepidermale spalte. Vælg teknikken efter problemstillingen, ikke efter hvad der går hurtigst.

Indikationer

Mistanke om malignitet: basalcellekarcinom, planocellulært karcinom, melanom.
Uafklaret inflammatorisk dermatose, hvor histologien styrer behandlingen.
Mistanke om blæredermatose (kræver desuden en biopsi til direkte immunfluorescens).
Mistanke om kutan vaskulitis, lymfom eller granulomatøs sygdom.
Terapiresistent udslæt uden en sikker diagnose.

Valg af teknik

flowchart TD
  A[Læsion, der skal biopseres] --> B[Pigmenteret læsion med mistanke om melanom?]
  B -- Ja --> C[Excision med smal margin ned i subcutis]
  B -- Nej --> D[Kræves der dyb dermis eller subcutis for diagnosen?]
  D -- Ja, pannikulitis eller dyb proces --> E[Excision eller dyb stanse ned i fedtet]
  D -- Nej --> F[Inflammatorisk dermatose eller vaskulitis?]
  F -- Ja --> G[Stanse 4 mm fra den aktive kant]
  G --> H[Blæredermatose eller vaskulitis?]
  H -- Ja --> I[Ekstra biopsi til immunfluorescens i Michels medium]
  H -- Nej --> J[Formalin er tilstrækkeligt]
  F -- Nej --> K[Overfladisk eksofytisk læsion uden mistanke om malignitet?]
  K -- Ja --> L[Shave]
  K -- Nej --> M[Stanse 3-4 mm]

Problemstilling	Metode	Kommentar
Pigmenteret læsion, mistanke om melanom	Excision med 1–3 mm margin, ned i subcutis	Aldrig shave: dybden skal kunne måles
Basalcellekarcinom, planocellulært karcinom	Stanse 3–4 mm eller shave	Diagnostisk biopsi før den definitive kirurgi
Inflammatorisk dermatose	Stanse 4 mm fra den aktive kant, ikke fra centrum	Tag epidermis og dermis med
Blæredermatose	To biopsier: én fra en frisk blære (rutine), én fra perilæsionel hud (immunfluorescens)	Immunfluorescensbiopsien i Michels medium, ikke formalin
Mistanke om vaskulitis	Stanse 4 mm fra en læsion under 48 timer gammel	Tag også en biopsi til immunfluorescens
Pannikulitis	Excision eller dyb stanse ned i fedtet	En stanse på 4 mm er sjældent tilstrækkelig
Overfladisk, eksofytisk læsion (fibrom, seboroisk keratose)	Shave	Enkelt, godt kosmetisk resultat
Mistanke om kutant lymfom	Flere stanser 4–6 mm	Bred prøvetagning øger udbyttet

Gennemsnit af hud, hvor shave-, stanse- og excisionsbiopsi vises ved siden af hinanden med forskellig dybde ned i epidermis, dermis og subcutis — Figur 1. Det samme hudsnit med de tre teknikker ved siden af hinanden. Til venstre shave-biopsien, hvor bladet føres parallelt med hudoverfladen og tager epidermis og den øverste del af dermis; dybden under læsionen kan ikke vurderes. I midten stansebiopsien, en smal vævscylinder, der føres lige ned gennem hele epidermis og dermis og ender i subcutis; modstanden giver efter, når dermis er passeret. Til højre excisionsbiopsien, et kileformet stykke, der omfatter epidermis, hele dermis og en del af underhudsfedtet, og som dermed er den eneste teknik, der giver patologen en målelig invasionsdybde. Det er denne forskel i dybde, der afgør, hvilket spørgsmål patologen kan besvare.

Kontraindikationer

Der findes ingen absolutte kontraindikationer. Vær forsigtig ved:

Antikoagulantia: behøver sjældent at blive seponeret ved små biopsier, men hav diatermi eller aluminiumklorid tilgængeligt.
Infektion i biopsiområdet.
Overfølsomhed over for lokalanæstetika.
Områder med høj risiko for grimme eller hypertrofiske ar: sternum, skulder, kæbelinje, ører.
Anatomisk farlige områder: n. facialis' grene i tindingen, n. accessorius i den laterale halstrekant, overfladiske nerver på underarm og håndryg.

Forberedelser og udstyr

Klorhexidinsprit eller jodopløsning.
Lidokain 10 mg/ml med adrenalin 5 µg/ml (adrenalin giver et blodtomt felt og længere varighed; det er også sikkert på fingre, tæer, næse og ører), 27 G kanyle, 2–5 ml sprøjte.
Stanser 2, 3, 4 og 6 mm.
Skalpel nr. 15, dobbeltægget barberblad eller fleksibelt shave-blad.
Pean, kirurgisk pincet med tænder, saks, nåleholder.
Sutur: 5-0 eller 6-0 ikke-resorberbar til ansigtet, 4-0 til krop og ekstremiteter.
Hæmostase: aluminiumkloridopløsning 20–35 %, jern(III)subsulfat, elektrokoagulation.
Formalinbeholder 4 % samt ved immunfluorescens Michels medium eller isotonisk saltvand efter lokal rutine.

Fotografér, og indtegn lokalisationen, før bedøvelsen lægges: bedøvelsen kan gøre en subtil læsion vanskelig at genfinde, og det er for sent at undre sig over, hvor biopsien blev taget, når svaret kommer.

Udførelse

Stansebiopsi

Markér biopsistedet. Ved inflammatorisk dermatose: den aktive kant, ikke det udbrændte centrum.
Vask, og bedøv intradermalt og subkutant, indtil der dannes en kvaddel.
Stræk huden vinkelret på hudens spændingslinjer med tommel- og pegefinger; biopsihullet bliver da ovalt, når huden slippes, hvilket giver en pænere lukning.
Sæt stansen vinkelret på huden, og rotér under jævnt tryk, indtil modstanden giver efter. Da er dermis passeret, og du er i subcutis.
Løft præparatet forsigtigt med en nålespids eller en fin pincet i siden, ikke ved at klemme om hele biopsien, og klip basen over med saks.
Hæmostase og en eller to suturer ved 4 mm eller derover. Biopsier under 3 mm kan overlades til sekundær heling.

To delbilleder af stanseteknik: huden strækkes fra hinanden vinkelret på spændingslinjerne, mens stansen roteres, samt den ovale defekt, der opstår, når huden slippes — Figur 2. De stiplede linjer er hudens spændingslinjer. Til venstre strækkes huden fra hinanden vinkelret på dem med to fingre, mens stansen roteres lige ned. Til højre er huden sluppet: den runde defekt har trukket sig sammen i strækretningen til en oval, hvis lange akse følger spændingslinjerne, og den kan lukkes med en enkelt sutur på tværs af den korte akse. Strækker man i stedet langs spændingslinjerne, bliver hullet rundt, og lukningen bliver både sværere og grimmere.

Shave-biopsi

Bedøv, så læsionen løftes op på en pude af anæstetikum.
Før bladet parallelt med hudoverfladen i en jævn, savende bevægelse gennem læsionens basis. Bøj det fleksible blad for at styre dybden.
Hæmostase med aluminiumklorid eller elektrokoagulation. Ingen sutur.
Såret heler med en lys, let indtrukket plet.

Excisionsbiopsi

Tegn en ellipse med et længde-bredde-forhold på cirka 3:1, orienteret langs hudens spændingslinjer, med den planlagte margin indtegnet før bedøvelsen.
Incidér vinkelret gennem hele dermis ned i subcutis.
Løft præparatet i det ene hjørne, og dissekér det fri i et jævnt plan.
Underminér efter behov, hæmostase, og luk i to lag: resorberbar subkutan sutur og hudsutur.
Markér præparatets orientering med en sutur, og beskriv markeringen i henvisningen, hvis marginvurdering er relevant.

Komplikationer

Blødning og hæmatom.
Infektion (lav risiko; profylaktisk antibiotika er ikke rutinemæssigt nødvendigt).
Ardannelse, hypertrofisk ar eller keloid.
Sårruptur, især over led.
Pigmentforandring, først og fremmest hos mørkhudede.
Nerveskade med sensibilitetstab.
Utilstrækkelig eller fejlagtigt taget prøve: den hyppigste og mest konsekvensrige komplikation.

Efterbehandling og opfølgning

Trykforbinding det første døgn. Tør forbinding, daglig rengøring med sæbe og vand efter 24 timer. Suturfjernelse: ansigt 5–7 dage, hals 7 dage, krop 10–14 dage, ekstremiteter 10–14 dage, over led 14 dage.

Henvisningen skal indeholde den nøjagtige lokalisation (helst med billede eller kropskort), læsionens udseende og størrelse, varighed og forløb, tidligere behandling, problemstillingen samt hvilken teknik der er anvendt. En patolog, der ikke ved, hvad du mistænker, svarer på det forkerte spørgsmål.

Hav et system, der opfanger svaret. Den patient, der biopseres på mistanke om melanom og derefter falder mellem to stole, er den enkeltvis største risiko i hele proceduren.

Almindelige faldgruber

Shave-biopsi af en pigmenteret læsion: det umuliggør måling af invasionsdybden.
Biopsi fra læsionens centrum ved inflammatorisk dermatose; kanten er der, hvor sygdommen er aktiv.
For overfladisk stanse, der ikke når subcutis: utilstrækkeligt grundlag ved pannikulitis og dyb dermatose.
Knusningsskade af præparatet med pincet giver artefakter, der kan umuliggøre vurderingen.
Glemt immunfluorescensbiopsi ved blæredermatose og vaskulitis: den kan ikke tages bagefter fra formalinbeholderen.
Ingen dokumentation af lokalisationen. Ved et positivt svar skal du kunne finde nøjagtigt tilbage.
Ingen rutine for opfølgning på svaret.