Injektionsteknik behandles som en selvfølge og udføres derfor ofte forkert. De to hyppigste fejl er, at en intramuskulær injektion i virkeligheden havner subkutant hos en patient med højt BMI, og at deltoideusinjektionen lægges for højt, hvilket giver den skulderskade, der kaldes SIRVA. Begge undgås med det rette landemærke og den rette kanylelængde.

Indikationer

Administrationsvej	Typiske lægemidler	Absorption
Intramuskulært (im)	Vacciner, depotneuroleptika, hydroxocobalamin, adrenalin ved anafylaksi, ceftriaxon, jerncarboxymaltose	Hurtig, 10–20 min
Subkutant (sc)	Insulin, lavmolekylært heparin, GLP-1-analoger, metotrexat, biologiske lægemidler, adrenalin (andetvalg)	Langsommere, 20–30 min
Intradermalt (id)	Tuberkulin (PPD), priktest, lokalanæstetisk kvaddel, BCG	Langsom, lokal effekt

Kontraindikationer

Absolutte:

Infektion, sår, arvæv, tatovering eller hudsygdom på injektionsstedet.
Kendt overfølsomhed over for præparatet.
Intramuskulær injektion ved udtalt koagulopati eller trombocytopeni (< 50 ×10⁹/l): vælg subkutant om muligt, ellers gives im med en tynd kanyle og 5 minutters kompression. Antikoagulansbehandling er i sig selv ingen hindring for vaccination.

Relative:

Lymfødem eller gennemgået aksilrømning på samme side.
Paretisk ekstremitet: dårligere absorption.
Injektion i en arm med dialysefistel.

Forberedelser og udstyr

Håndhygiejne, handsker ved risiko for blodkontakt.
Sprit- eller klorhexidinserviet. Lad huden tørre helt før indstikket: alkohol, der følger med ind, svider.
Kanyler i den rette længde (se tabellen), sprøjte i den rette størrelse, kanylebøtte.
Ved vaccination: adrenalin 1 mg/ml, antihistamin, ilt og mulighed for at lægge patienten ned.

Injektion	Kanyle	Vinkel	Maksimal volumen per sted
Deltoideus, voksen	23–25 G, 25 mm	90°	1–2 ml
Deltoideus, BMI > 35 eller stor arm	23 G, 38 mm	90°	1–2 ml
Vastus lateralis, spædbarn	25 G, 16–25 mm	90°	0,5–1 ml
Ventroglutealt, voksen	21–23 G, 38 mm	90°	3–4 ml (5 ml ved depotpræparat)
Subkutant	25–27 G, 8–16 mm	45–90°	1–2 ml
Intradermalt	26–27 G, 10 mm	5–15°	0,1 ml

Ved BMI over 35 eller en armomkreds over 35 cm kræves en kanyle på 38 mm for at nå musklen i deltoideus. Med en kanyle på 25 mm havner dosis subkutant, hvilket giver et dårligere immunrespons og mere lokalreaktion.

Gennemsnit af hud, underhud og muskel med tre kanyler indført i forskellig vinkel og dybde — Figur 1. De samme vævslag i gennemsnit med de tre injektionsdybder ved siden af hinanden. Øverst epidermis, derunder dermis med hårsække og det overfladiske karnet, dernæst det gule subkutane fedtlag, en tynd fascie og nederst skeletmusklen. Til venstre intradermal injektion: kort tynd kanyle næsten parallelt med hudoverfladen, cirka 10 grader, med spidsen i dermis og en bleg kvaddel, der buler op i huden. I midten subkutan injektion i 45 grader gennem en løftet hudfold med depotet midt i fedtlaget. Til højre intramuskulær injektion i 90 grader, hvor kanylen passerer hele fedtlaget og fascien og deponerer mellem muskelfibrene. De stiplede linjer markerer den enkelte kanyles dybde. Det er afstanden ned til fascien og ikke patientens vægt i sig selv, der afgør, hvilken kanylelængde der kræves.

Udførelse

To paneler: skulder forfra med deltoideusmusklen og injektionsstedet samt hofte i sideleje, hvor undersøgerens hånd danner en trekant over gluteus medius — Figur 2. De to intramuskulære injektionssteder hos voksne. Til venstre højre skulder forfra: kravebenet løber ind mod skulderleddet, akromion ses som den knoglede plade øverst, og deltoideus breder sig derfra ud som en trekant ned mod sit fæste midt på overarmsknoglen. Den skraverede cirkel ligger midt på muskelbugen, cirka fem centimeter under akromions nedre kant; nervus axillaris (gul) løber rundt om humerus over cirklen og beskadiges ved et for højt indstik. Til højre hoften i sideleje: håndfladen hviler på trochanter major, pegefingeren peger mod spina iliaca anterior superior, og langfingeren følger crista iliaca bagud, så fingrene danner en trekant over gluteus medius. Injektionen lægges midt i trekanten. Nervus ischiadicus (gul) løber langt bagved og nedenfor og nås ikke herfra. Det er derfor, den ventrogluteale injektion er sikrere end den dorsogluteale.

Intramuskulært: deltoideus

Blot hele skulderen; at trække et ærme op skaber en stase, der forvrænger anatomien og frister til et for højt indstik.
Palpér akromion. Injektionsstedet ligger 2–3 fingerbredder (cirka 5 cm) under akromions nedre kant, midt på muskelbugen, i den omvendte trekant, der dannes mellem akromion og muskelfæstets nedre spids.
Stræk huden med tommel- og pegefinger, eller komprimér musklen hos en slank patient.
Stik ind vinkelret, hurtigt og bestemt, med hele kanylen.
Aspiration er ikke nødvendig ved vaccination i deltoideus og vastus lateralis: der findes ingen store kar, og aspirationen gør blot ondt.
Injicér med jævn hastighed, cirka 1 ml per 3–5 sekunder.
Træk kanylen ud i den samme vinkel, og tryk med en tør kompres. Massér ikke.

Skematisk billede af deltoideus som en omvendt trekant med sikker injektionszone i midten og risikozoner over og under — Figur 3. Deltoideus som en omvendt trekant med akromions nedre kant som basis. Den grønne zone begynder fem centimeter under akromion og slutter, før musklen bliver smallere mod sit fæste. Det er der, muskelmassen er tykkest, og kanylen når muskel uden at passere igennem den. Den røde zone tættest på akromion indeholder den subakromielle bursa og nervus axillaris; en injektion der giver SIRVA. Den gule zone nederst er for tynd og ligger tæt på nervus radialis, hvor den løber rundt om humerus.

Intramuskulært: ventroglutealt

Førstevalg til større volumener og depotpræparater; sikrere end den dorsogluteale, fordi n. ischiadicus og a. glutea superior undgås.

Patienten ligger på siden med let bøjet knæ. Læg håndfladen på trochanter major med pegefingeren mod spina iliaca anterior superior og langfingeren strakt ud langs crista iliaca. Injicér i trekanten mellem pege- og langfingeren.

Z-track-teknik ved depotpræparater og irriterende lægemidler: træk huden og underhuden 2–3 cm til siden, injicér, vent 10 sekunder, træk kanylen ud, og slip huden. Den forskudte kanal forhindrer, at lægemidlet lækker op i subcutis.

Aspiration er heller ikke nødvendig ventroglutealt: der findes ingen store kar. Det eneste sted, hvor aspiration fortsat anbefales rutinemæssigt, er den dorsogluteale injektion, som helt bør undgås. Enkelte præparater foreskriver aspiration i deres produktresumé; følg da produktresuméet.

Subkutant

Løft en hudfold mellem tommel- og pegefinger. Stik ind i 45° med en kort kanyle eller i 90° med en 8 mm kanyle eller hos en patient med rigeligt subkutant fedt. Injicér langsomt, og vent 10 sekunder, før kanylen trækkes ud. Slip folden.

Rotér injektionsstederne ved daglig behandling (abdomen, lår, overarmens bagside, glutealt) og hold mindst 2–3 cm afstand til det foregående sted. Manglende rotation giver lipohypertrofi med uberegnelig absorption, hvilket er en undervurderet årsag til svingende blodsukker.

Injicér ikke inden for 5 cm fra navlen, i ar, i lipohypertrofier eller i et område, der skal trænes hårdt inden for den nærmeste time.

Intradermalt

Stræk huden på underarmens volarside. Før kanylen ind næsten parallelt med huden med fasetten opad, 2–3 mm. Injicér 0,1 ml: der skal opstå en bleg kvaddel på 6–10 mm. Ingen kvaddel betyder, at injektionen gik for dybt; gør det om et andet sted, og markér, hvilket der gælder.

Komplikationer

Komplikation	Kommentar
Lokale smerter, rødme, hævelse	Hyppigst; går over i løbet af nogle døgn
SIRVA (shoulder injury related to vaccine administration)	Bursitis eller seneskade efter en for højt lagt injektion; langvarige skuldersmerter
Nerveskade	N. axillaris ved en for høj deltoideusinjektion, n. ischiadicus ved den dorsogluteale
Steril absces og granulom	Ved subkutant deponeret depotpræparat
Lipohypertrofi og lipoatrofi	Ved manglende rotation
Blødning og hæmatom	Først og fremmest ved antikoagulantia
Infektion	Ualmindelig ved korrekt teknik
Vasovagal synkope	Hyppigst hos unge; lad patienten sidde eller ligge
Anafylaksi	Sjælden, men forudsætter beredskab på stedet

Efterbehandling og opfølgning

Observér i 15 minutter efter vaccination, 30 minutter ved tidligere allergisk reaktion. Patienten skal sidde eller ligge; besvimelse efter vaccination forårsager flere skader end vaccinen.

Dokumentér præparat, batchnummer, dosis, injektionssted og side. Ved to vacciner i den samme arm skal de ligge mindst 2,5 cm fra hinanden, ellers i hver sin arm.

Informér om, at lokal ømhed er forventelig, og at et koldt omslag lindrer. Opfordr til at søge hjælp ved tiltagende smerter, feber, rødme, der breder sig, eller ved skuldersmerter, der består mere end en uge efter vaccinationen.

Almindelige faldgruber

For højt indstik i deltoideus: den hyppigste tekniske fejl og årsagen til SIRVA. Fem centimeter under akromion, ikke "oppe på skulderen".
For kort kanyle hos en patient med højt BMI: intramuskulær ordination, subkutan virkelighed.
Rutinemæssig aspiration ved vaccination: unødvendig og smertefuld.
Dorsogluteal injektion som førstevalg; den ventrogluteale er sikrere.
Manglende rotation ved insulin og heparin.
Injektion gennem tøjet eller på hud, der ikke er nået at tørre efter spritten.
Ingen observationstid efter vaccination.
Massage efter en depotinjektion: det fremskynder frigørelsen og kan give en uønsket topeffekt.