Perifert venekateter og intraossøs adgang

Ved akut kredsløbssvigt er det ikke antallet af adgange, der afgør sagen, men flowet pr. tidsenhed. Et groft, kort kateter i en stor vene giver et mange gange højere flow end en tynd nål, og kollaberede vener gør, at den tynde nål desuden er den eneste, der kan komme ind. Reglen, der sparer tid, er enkel: to forsøg eller 90 sekunder, derefter intraossøst.

Indikationer

Perifert venekateter (PVK):

• Intravenøs lægemiddelbehandling, væske eller blodprodukter.
• Kontraststof ved CT (kræver et groft kateter i et egnet kar).
• Beredskabsadgang hos en patient med risiko for hurtig forværring.

Intraossøs adgang:

• Hjertestop, hvor der ikke umiddelbart er en venevej.
• Shock, svært traume, forbrænding eller status epilepticus, når perifer adgang mislykkes eller vurderes udsigtsløs.
• Børn i en akut situation, hvor perifer venevej ofte tager for lang tid.

En intraossøs adgang tåler alle lægemidler, væsker og blodprodukter, der kan gives intravenøst, i samme dosis. Der kan tages blodprøver ved anlæggelsen; blodgas og elektrolytter kan tolkes, men visse laboratorier accepterer ikke marvblod i deres analyseapparater; kontrollér lokalt.

Kontraindikationer

PVK:

• Infektion, forbrænding eller traume ved indstikstedet.
• Arm med AV-fistel, gennemgået aksilrømning eller lymfødem.
• Ekstremitet med parese eller kraftig hævelse.
• Vene med mistanke om trombose eller tidligere tromboflebitis.

Intraossøs adgang (absolutte i den aktuelle knogle):

• Fraktur i den knogle, der skal punkteres, eller en større skade proksimalt for indstikstedet.
• Ledprotese eller osteosyntesemateriale i området.
• Et tidligere intraossøst forsøg i den samme knogle inden for det seneste døgn: væsken lækker ud gennem det gamle hul.
• Infektion eller forbrænding over indstikstedet.
• Osteogenesis imperfecta og svær osteoporose (relativ).
• At landemærkerne ikke kan identificeres.

Valg af kar og kanylestørrelse

Vælg underarmens vener til planlagt behandling: de er stabile, generer patienten mindst og sparer albuebøjningen til næste gang. Albuebøjningen giver et groft flow, men kateteret knækker, når armen bøjes. Håndryggen fungerer til tyndere katetre. Undgå underekstremiteten hos voksne. Ved shock og kollaberede kar er albuebøjningen eller v. jugularis externa de kar, der oftest stadig kan punkteres, og ultralyd gør dybe underarmsvener tilgængelige for den øvede.

Flowene gælder for vand med fri faldhøjde efter producenternes standardmåling. Blod og kolloider løber langsommere, og al ekstra slange, haner og filtre sænker flowet yderligere; det er hele systemet, ikke kun kanylen, der afgør, hvor hurtigt volumen når patienten.

flowchart TD
  A[Akut kredsloebssvigt] --> B[Perifer vene synlig eller palpabel?]
  B -- Ja --> C[Groft PVK 14-16 G i albuebøjning eller underarm]
  B -- Nej --> F[To forsoeg eller 90 sekunder er gaaet]
  C --> D[Fungerer adgangen?]
  D -- Ja --> E[Fortsat behandling, gerne et andet PVK]
  D -- Nej --> F
  F --> G[Intraossoes adgang: proksimale tibia eller humerushovedet]
  G --> H[Er patienten stabiliseret?]
  H -- Ja --> I[Anlaeg en sikker venevej, og fjern den intraossoese naal inden for 24 timer]
  H -- Nej --> J[Centralt venekateter ved oevet operatoer, femoralt under paagaaende genoplivning]

Forberedelser og udstyr

• PVK i flere størrelser, stase, klorhexidinsprit 5 mg/ml, kompresser, transparent forbinding, forlængerslange med trevejshane og isotonisk saltvand til gennemskylning.
• Intraossøst boresystem med nåle i tre længder: kort til børn og smalle ekstremiteter, mellemlang til de fleste voksne, lang ved kraftigt bløddelsvæv og ved humerushovedet.
• Trykpose eller 50 ml sprøjte med trevejshane: intraossøst flow kræver tryk, fri faldhøjde er ikke tilstrækkelig.
• Lidokain 10 mg/ml til at bedøve marvhulen hos en vågen patient.
• Fikseringsmateriale til den intraossøse nål.

Udførelse

Perifert venekateter

1. Læg stasen 10–15 cm proksimalt for det tiltænkte indstikssted, lad armen hænge, bed patienten pumpe med hånden, og palpér en vene frem, der er eftergivelig og fjedrer; en hård, tynd streng er en tromboseret vene.
2. Desinficér, og lad lufttørre.
3. Stræk huden distalt for venen med tommelfingeren, og punktér i en vinkel på 10–30 grader med slibefladen opad.
4. Ved blodfyldning i kammeret: sænk vinklen, før nålen yderligere nogle millimeter ind, så både nål og kateter ligger i karret, hold derefter nålen stille, og skub kateteret frem.
5. Løsn stasen, komprimér over kateterspidsen, træk nålen ud, og kassér den straks i en kanylebøtte.
6. Tilslut forlængeren, skyl med isotonisk saltvand, og kontrollér, at det går let og smertefrit uden hævelse.
7. Fiksér med en transparent forbinding, så indstikstedet er synligt, og dokumentér størrelse, placering og dato.

Intraossøs adgang

Proksimale tibia (voksen): indstikstedet ligger på tibias flade mediale flade, cirka to centimeter medialt for og to centimeter under tuberositas tibiae. Hos børn: en til to centimeter under og medialt for tuberositas, og hos små børn, hvor tuberositas ikke kan palperes, en til to centimeter under patellas nedre kant på benets mediale flade flade. Nålen rettes vinkelret på knogleoverfladen og lidt væk fra vækstzonen.

Humerushovedet (voksne og større børn): armen lægges adduceret med hånden på maven, så humerus roteres indad. Palpér den prominente knogleknold på humerushovedets forside frem, en til to centimeter over den kirurgiske hals. Nålen rettes skråt nedad i cirka 45 grader mod den modsatte hofte. Placeringen giver et højere flow og mindre smerte ved infusion, men løsner sig lettere ved forflytning.

Distale femur (først og fremmest børn): i midtlinjen på lårets forside, cirka en til to centimeter over patellas øvre kant, med nålen rettet lidt opad væk fra leddet.

1. Vælg nålelængde efter bløddelstykkelsen. Desinficér. Bedøv huden hos en vågen patient.
2. Før nålen gennem huden uden at bore, indtil spidsen møder knogle. Kontrollér, at mindst én markering på nålen er synlig uden for huden; ellers er nålen for kort og skal skiftes.
3. Bor med jævnt, let tryk, indtil modstanden pludselig giver efter. Bor ikke videre.
4. Fjern boret, skru mandrengen af, og kassér den. Fiksér nålen.
5. Bekræft placeringen: nålen står stabilt i knoglen af sig selv, og gennemskylningen går, uden at bløddelene hæver. Aspiration af marv lykkes ikke altid og er ikke nødvendig for, at placeringen er korrekt.
6. Hos en vågen patient: giv lidokain 10 mg/ml langsomt i marvhulen, og lad det virke i cirka et minut før skylning; gennemskylningen er ellers meget smertefuld.
7. Skyl kraftigt med isotonisk saltvand, cirka 10 ml til en voksen og 5 ml til et barn. Uden denne gennemskylning åbnes marvhulen ikke, og infusionen løber ikke ind.
8. Tilslut infusionen til en trykpose, eller giv lægemidlerne som bolus med sprøjte. Skyl efter hvert lægemiddel.

Komplikationer

PVK: ekstravasation med vævsskade (især ved karirriterende lægemidler), tromboflebitis, infektion og i sjældne tilfælde kateterfragmenter, der emboliserer. Smerter ved infusion er ekstravasation, indtil det modsatte er vist; kobl fra, og inspicér, skyl ikke hårdere.

Intraossøs adgang: ekstravasation til bløddelene med risiko for kompartmentsyndrom er den vigtigste komplikation og skyldes næsten altid, at nålen er gået gennem den modsatte kortikalis eller har løsnet sig. Øvrige: fraktur, osteomyelitis (usædvanligt ved kort liggetid), fedtemboli og skade på vækstzonen ved en fejlrettet nål hos børn. Inspicér og palpér lægmusklen henholdsvis overarmen gentagne gange under den igangværende infusion.

Efterbehandling og opfølgning

• PVK inspiceres mindst én gang pr. vagt med henblik på rødme, hævelse, ømhed og lækage; fjern det ved det mindste tegn på tromboflebitis, og skift til et andet kar.
• Et PVK, der er anlagt under akutte, ikke-kontrollerede forhold, skal skiftes, så snart situationen tillader det. Rutinerne for planlagte skift efter tid varierer mellem regionerne; følg den lokale retningslinje.
• Den intraossøse nål skal fjernes, så snart der er en sikker venevej, og senest inden for 24 timer. Den trækkes ud med en sprøjte sat i konus og en lige, roterende bevægelse; komprimér, og læg en forbinding.
• Dokumentér indstikssted, tidspunkt for anlæggelse og tidspunkt for fjernelse af den intraossøse nål samt hvilke lægemidler der er givet i den.

Almindelige faldgruber

• At blive ved med at forsøge med PVK hos en patient i shock. Sæt en tidsgrænse, før du begynder, og hold den.
• At vælge en tynd kanyle, "fordi den kan komme ind", når indikationen er volumensubstitution.
• At glemme stasen på: en almindelig årsag til, at infusionen ikke løber ind.
• Ikke at skylle den intraossøse nål kraftigt igennem før infusionen.
• At give lidokain i marvhulen til en vågen patient, men ikke afvente effekten.
• Slet ikke at bedøve hos en vågen patient: anlæggelsen tolereres, gennemskylningen gør den ikke.
• At lade den intraossøse nål blive siddende, når patienten først har fået central adgang.
• At overse, at nålen står i bløddelene, fordi placeringen kun blev bekræftet med et aspirationsforsøg.