Anafylaksi: hurtigguide til akut håndtering

Grundprincip

Anafylaksi er en hurtigt indsættende systemisk overfølsomhedsreaktion, der kan give livstruende påvirkning af luftvej, respiration eller kredsløb. Hudsymptomer kan mangle, og kredsløbsshock behøver ikke at foreligge, for at tilstanden er alvorlig [1].

Adrenalin intramuskulært er førstevalgsbehandling og skal gives tidligt ved mistanke om anafylaksi. Vent ikke på fuldstændig diagnostik eller gradering. Antihistamin, kortikosteroid, inhaleret bronkodilatator og forstøvet adrenalin erstatter aldrig intramuskulært adrenalin [1,2].

Forsinket adrenalintilførsel er associeret med sværere og mere langtrukne reaktioner, bifasiske forløb og dødelig udgang. Samtidig er alvorlige bivirkninger ualmindelige, når den korrekte dosis gives intramuskulært [2,3].

Hvornår skal anafylaksi mistænkes?

Anafylaksi er en klinisk diagnose. Behandl som anafylaksi ved ét af følgende:

1. Akut debut af hud- eller slimhindesymptomer, for eksempel generaliseret urticaria, kløe, rødme eller angioødem, sammen med mindst ét af følgende:

   • luftvejspåvirkning
   • respirationspåvirkning
   • kredsløbspåvirkning
   • svære gastrointestinale symptomer, især efter eksponering for lægemiddel, insektgift eller andet ikke-fødevarerelateret allergen

2. Akut luftvejs-, respirations- eller kredsløbspåvirkning efter eksponering for et kendt eller sandsynligt allergen, også selv om hudsymptomer mangler [1,4].

Typiske alarmsymptomer er:

• hæshed, stridor, hævelse af tunge eller svælg
• dyspnø, hypoksi, bronkospasme eller svær hoste
• hypotension, kollaps, bevidsthedspåvirkning eller nytilkommen udtalt svaghed
• hurtigt progredierende symptomer fra flere organsystemer
• svære mavesmerter eller gentagne opkastninger efter sandsynlig allergeneksponering
• pludselig hypotension eller svær bronkospasme under anæstesi, lægemiddelinfusion eller kontrasttilførsel

Hudsymptomer mangler ved omkring 10 til 20 procent af anafylaktiske reaktioner. Fravær af urticaria må derfor ikke anvendes til at udelukke diagnosen [1].

Isoleret urticaria, lokaliseret angioødem eller kløe uden påvirkning af luftvej, respiration eller kredsløb er sædvanligvis en allergisk reaktion, men ikke i sig selv anafylaksi. Patienten skal alligevel følges, da reaktionen kan progrediere.

Praktisk gradering

Der findes flere graderingssystemer, og ingen gradering erstatter den umiddelbare kliniske vurdering. Den opdaterede internationale gradering omfatter fem niveauer, hvor lette hud- og slimhindereaktioner ligger i de laveste grader og udtalt luftvejs-, respirations- eller kredsløbspåvirkning i de højeste [5].

Til akut klinisk brug kan følgende forenkling anvendes:

Graden kan ændre sig på få minutter. Behandl den aktuelle fysiologiske trussel, ikke graderingsetiketten.

Det første minut

1. Afbryd eksponeringen, hvis det kan gøres omgående.

   • Stop en mistænkt lægemiddelinfusion eller kontrasttilførsel.
   • Fjern en synlig brod.
   • Udskyd aldrig adrenalin for at forsøge at identificere eller fjerne allergenet.

2. Giv adrenalin 1 mg/ml intramuskulært i lårets midterste anterolaterale del.

   • Dosis 0,01 mg/kg, svarende til 0,01 ml/kg.
   • Højeste enkeltdosis er 0,5 mg, svarende til 0,5 ml.
   • Voksne gives sædvanligvis 0,5 mg. Hos en mindre voksen eller ved et lettere initialt billede kan 0,3 mg anvendes.
   • Dokumentér klokkeslæt og dosis.

3. Slå alarm, og tilkald hjælp.

   • På hospital: aktivér akutkald, og kontakt anæstesi eller intensivafdeling tidligt ved svær reaktion.
   • Uden for hospital: ring 112. Patienten må ikke køre selv eller transporteres i egen bil.

4. Placér patienten korrekt.

   • Kredsløbspåvirket patient: fladt rygleje, gerne med benene hævet.
   • Udtalt respirationspåvirkning: patienten kan have brug for halvsiddende stilling, men benene bør om muligt holdes højt.
   • Bevidstløs patient med egen respiration: stabilt sideleje.
   • Gravid patient: venstre sideleje eller manuel venstreforskydning af uterus.
   • Lad ikke patienten pludselig sætte sig op, rejse sig eller gå.

5. Vurder og behandl efter ABCDE.

   • Sikr frie luftveje.
   • Giv ilt med højt flow ved respirationspåvirkning, hypoksi, hypotension eller behov for gentagne adrenalindoser.
   • Tilslut pulsoximetri, blodtryk og EKG, så snart det kan gøres uden at forsinke adrenalin.
   • Anlæg en eller flere grove perifere adgange ved svær reaktion.
   • Klargør luftvejsudstyr og hjertelungeredning.

6. Gentag intramuskulært adrenalin efter 5 minutter, hvis luftvejs-, respirations- eller kredsløbspåvirkningen består eller vender tilbage. Er reaktionen fortsat utilstrækkeligt behandlet efter to doser, skal den betragtes som potentielt refraktær [2].

Omkring 8 procent af anafylaktiske reaktioner behandles med mere end én adrenalindosis. Blandt fødevare- og giftudløste reaktioner, der har fået adrenalin, er andelen højere. Kun et lille mindretal består trods to doser, hvilket gør manglende respons til et vigtigt alvorlighedssignal [6].

Adrenalindosis intramuskulært

Anvend adrenalin 1 mg/ml. Forveksl ikke denne koncentration med de mere fortyndede blandinger, der er beregnet til intravenøs brug.

Vægtgrænserne for adrenalinpenne varierer noget mellem produkter og produktresuméer. Ved anvendelse inden for sundhedsvæsenet giver vægtbaseret optrækning mulighed for mere præcis dosering. Hos større unge og voksne kan en pen med 0,3 mg give en lavere dosis end den anbefalede maksimale dosis på 0,5 mg [2,7].

Hos små børn må gavnen af omgående behandling vejes mod, at en pen med 0,15 mg kan give mere end 0,01 mg/kg. Den potentielle overdosering er som regel mindre farlig end ubehandlet anafylaksi eller den forsinkelse, der opstår, når lægemidlet skal trækkes op. Hold barnets ben roligt under injektionen for at mindske risikoen for nåleskade [8].

Administrationsteknik

• Giv injektionen i lårets midterste anterolaterale del, ikke i overarmen.
• Injektionen kan om nødvendigt gives gennem tyndt tøj, men undgå lommer, sømme og genstande.
• Subkutan administration bør ikke anvendes, da absorptionen er langsommere og mere uforudsigelig.
• Massér ikke et kraftigt hævet injektionsområde.
• Notér hver dosis og klokkeslæt tydeligt.
• Skift ikke til intravenøse bolusdoser, fordi en intramuskulær dosis ikke har givet umiddelbar effekt.

Der findes ingen absolut kontraindikation mod intramuskulært adrenalin ved anafylaksi. Det gælder også ved høj alder, graviditet, iskæmisk hjertesygdom og takykardi. Alvorlige kardiovaskulære bivirkninger er først og fremmest knyttet til intravenøse bolusdoser, doseringsfejl og for høj koncentration [9].

Lejring

Forkert lejring kan bidrage til kredsløbskollaps. En patient med hypotension eller besvimelsesfornemmelse må ikke sidde eller stå. Oprejst stilling er gentagne gange beskrevet i forbindelse med dødelig anafylaksi [3].

• Hypotension eller præsynkope: fladt leje med hævede ben.
• Svær åndenød uden hypotension: forsigtigt halvsiddende med benene højt.
• Opkastning eller bevidstløshed med bevaret respiration: stabilt sideleje.
• Graviditet: venstre sideleje, alternativt rygleje med manuel venstreforskydning af uterus.
• Spædbørn: fladt eller halvliggende i den voksnes arme. Undgå at holde barnet helt oprejst.

Patienten må ikke gå på toilettet, i bad eller til et transportmiddel, før reaktionen er stabil, og kredsløbsrisikoen er vurderet som lav.

Luftvej og respiration

Påvirkning af de øvre luftveje

Hæshed, stridor, hævelse af tunge eller svælg, savlen og hurtigt tiltagende stemmeforandring taler for truet øvre luftvej.

• Giv intramuskulært adrenalin omgående.
• Tilkald anæstesi og øre-næse-halslæge tidligt.
• Giv ilt med højt flow.
• Forbered tidlig intubation. Vent ikke, til udtalt ødem har gjort intubationen umulig.
• Forstøvet adrenalin kan gives som supplement ved stridor eller larynxødem efter lokal doseringsinstruks.
• Forstøvet adrenalin erstatter ikke intramuskulært adrenalin.

Bronkoobstruktion

Ved vedvarende bronkospasme efter den første adrenalindosis:

• giv inhaleret salbutamol eller terbutalin via spacer
• ved svær respirationspåvirkning gives bronkodilatator med iltdrevet forstøver
• gentag efter klinisk respons og lokal astmainstruks
• overvej inhaleret antikolinerg bronkodilatator ved svær obstruktion

Inhaleret beta-2-agonist behandler bronkospasme, men hverken larynxødem, vasodilatation, kapillærlækage eller shock. Vedvarende respirationspåvirkning er derfor en indikation for yderligere intramuskulært adrenalin, ikke blot flere inhalationer [2].

Træthed, faldende bevidsthedsniveau, tavs thorax, hypoksi trods ilt og stigende kuldioxid taler for truende respirationssvigt.

Kredsløb og væskebehandling

Anafylaktisk shock har både distributive og hypovolæmiske komponenter. Udtalt vasodilatation og hurtigt kapillærlækage kan på kort tid mindske det effektive cirkulerende volumen betydeligt. Adrenalin kan virke dårligere, hvis kredsløbsvolumen ikke samtidig genoprettes [2].

Ved hypotension, shock eller utilstrækkeligt respons på den første adrenalindosis:

1. Anlæg en eller flere grove perifere adgange.
2. Giv balanceret krystalloid hurtigt.
3. Vurder blodtryk, puls, perifer perfusion, bevidsthedsniveau og lungestatus efter hver bolus.
4. Gentag ved fortsat hypoperfusion.

Store væskemængder kan være nødvendige ved refraktær anafylaksi. Væskebehandlingen skal dog titreres særligt omhyggeligt ved kendt hjertesvigt, svært nyresvigt eller tegn på en kardiogen komponent.

Ved hjertestop følges de sædvanlige retningslinjer for hjertelungeredning. Adrenalin gives da intravenøst eller intraossøst efter hjertestopalgoritmen, ikke efter doseringen til intramuskulær anafylaksibehandling.

Andenvalgslægemidler

Andenvalgslægemidler gives først, når adrenalin, korrekt lejring, ilt og om nødvendigt væske er håndteret.

Antihistamin

Antihistamin har ingen dokumenteret effekt på hypotension, bronkospasme, larynxødem eller overlevelse. Cochrane-oversigten fandt ingen randomiserede studier, der kunne påvise klinisk gavn ved anafylaksi [10].

Antihistamin kan anvendes mod vedvarende kløe og urticaria, efter at de akutte problemer med luftvej, respiration og kredsløb er behandlet. Vælg først og fremmest et peroralt, ikke-sederende H1-antihistamin. Sederende antihistaminer kan vanskeliggøre vurderingen ved at give træthed, og hurtig intravenøs tilførsel af visse præparater kan give hypotension.

Kortikosteroid

Kortikosteroid bør ikke gives rutinemæssigt som akutbehandling eller med det formål at forebygge en bifasisk reaktion. Systematiske oversigter har ikke identificeret kontrollerede studier, der viser, at kortikosteroider forbedrer det akutte forløb eller forhindrer tilbagefald [11,12]. Senere observationelle data har heller ikke givet overbevisende støtte og har vakt mistanke om øget belastning af sundhedsvæsenet, selv om indikationsbias ikke kan udelukkes [2,13].

Kortikosteroid kan overvejes som tredjevalgsbehandling ved:

• udtalt samtidig astma
• langtrukken bronkoobstruktion
• refraktær anafylaksi, efter at adækvat adrenalin og væske er givet
• anden samtidig sygdom med selvstændig indikation for steroid

Betametason eller et andet kortikosteroid må aldrig forsinke en gentagen adrenalindosis.

Refraktær anafylaksi

Reaktionen skal betragtes som potentielt refraktær, hvis luftvejs-, respirations- eller kredsløbspåvirkningen består trods to adækvate intramuskulære adrenalindoser, korrekt lejring og initial væskebehandling [14,15].

Umiddelbare tiltag

1. Tilkald anæstesi og intensivafdeling.
2. Fortsæt intramuskulært adrenalin hvert 5. minut, mens infusionen forberedes.
3. Sikr ilt, ventilation og avanceret luftvejsberedskab.
4. Giv yderligere hurtig krystalloid efter klinisk respons.
5. Kontrollér, at den udløsende infusion eller det øvrige allergen faktisk er fjernet.
6. Revurder differentialdiagnoser og samtidige årsager til shock.
7. Start fortyndet intravenøs adrenalininfusion efter den lokale intensiv- eller anæstesiinstruks.
8. Tilslut kontinuerlig overvågning af EKG, blodtryk og saturation. Overvej arteriekanyle og ultralydsvurdering af hjerte og volumenstatus.

Intravenøst adrenalin bør helst gives som titreret infusion. Intravenøse bolusdoser indebærer større risiko for svær hypertension, arytmi, myokardieiskæmi og doseringsfejl. Undtagelserne er hjertestop og visse perioperative situationer, hvor en erfaren anæstesiolog giver små titrerede doser under fuldstændig overvågning [2,14].

Hvis hypotensionen består trods adrenalininfusion og adækvat væske, kan yderligere vasopressor være nødvendig. Der mangler tilstrækkelig evidens til at udpege noradrenalin, vasopressin eller anden vasopressor som generelt overlegen. Behandlingen skal styres af en intensiv- eller anæstesispecialist [14].

Betablokkere og glukagon

Betablokkere kan mindske responset på adrenalin. Ved vedvarende shock hos en patient i betablokkerbehandling kan intravenøst glukagon overvejes, da dets inotrope og kronotrope effekter ikke er afhængige af betaadrenerge receptorer.

Flere internationale retningslinjer angiver for voksne 1 til 5 mg intravenøst langsomt efterfulgt af titreret infusion, hvis der ses effekt. Grundlaget består hovedsageligt af kasuistikker, og doseringen skal følge den lokale instruks. Der kræves beredskab over for kvalme, opkastning, aspiration, hyperglykæmi og elektrolytforstyrrelse [14].

Bifasisk og langtrukken anafylaksi

En bifasisk reaktion indebærer, at symptomerne vender tilbage efter fuldstændig initial symptomfrihed uden ny allergeneksponering. Den samlede frekvens ligger omkring 5 procent, betydeligt lavere end ældre skøn på op til 20 procent [2].

Tilbagefald kan ske efter flere timer. I en metaanalyse var mediantiden 11 timer med stor spredning. Hypotension ved den første reaktion og ukendt udløser var associeret med højere risiko [16].

Andre risikomarkører er:

• svær initial anafylaksi
• behov for mere end én adrenalindosis
• forsinket første adrenalindosis
• vedvarende eller langtrukne symptomer
• svær astma eller udtalt bronkospasme
• fortsat absorption af allergen, for eksempel efter fødevareindtag
• tidligere bifasisk reaktion
• ukendt udløser
• lang afstand til akut behandling eller utilstrækkeligt tilsyn efter hjemsendelse

Antihistamin og kortikosteroid forebygger ikke bifasisk anafylaksi på pålidelig vis [12].

Observationstid

Observationstiden regnes fra det tidspunkt, hvor symptomerne er gået helt tilbage, ikke fra ankomsten eller den første adrenalindosis. Der findes ingen observationsperiode, der opfanger samtlige bifasiske reaktioner. En metaanalyse af voksne viste, at én times observation efter symptomfrihed gav en negativ prædiktiv værdi på omkring 95 procent, mens mindst seks timer gav omkring 97 procent [17].

Anvend en risikobaseret vurdering:

Børn, gravide, skrøbelige ældre og patienter med betydelig hjerte- eller lungesygdom kan have behov for længere observation. Det samme gælder sen aften eller nat, lang transportvej, manglende fungerende adrenalinpen eller usikker evne til at håndtere et tilbagefald.

Lokale vejledninger kan angive andre mindstetider og skal følges, når de er mere forsigtige.

Tryptase og akut prøvetagning

Tryptaseprøve må aldrig forsinke adrenalin eller anden resuscitering. Prøven bekræfter ikke diagnosen akut, men kan senere understøtte, at der har foreligget mastcelleaktivering.

Ved svær, uafklaret, lægemiddeludløst eller perioperativ reaktion:

1. Tag akut serumtryptase, så snart patienten er stabiliseret, helst inden for 1 til 2 timer efter symptomdebut.
2. En prøve inden for 1 til 4 timer er fortsat anvendelig.
3. Tag en baselineprøve tidligst 24 timer efter fuldstændig symptomfrihed, alternativt ved en senere allergiudredning.
4. Sammenlign den akutte værdi med patientens egen baseline.

En akut tryptasestigning over 1,2 gange baselineværdien plus 2 mikrogram/l støtter mastcelleaktivering. En normal værdi udelukker ikke anafylaksi, især ikke ved fødevareudløste reaktioner hos børn [1,20].

Forhøjet baselinetryptase kan tale for mastcellesygdom eller hereditær alfa-tryptasæmi og begrunder specialistvurdering, især efter svær insektgiftudløst eller idiopatisk anafylaksi [4].

Differentialdiagnoser og faldgruber

Vigtige differentialdiagnoser

• vasovagal synkope
• akut astmaanfald
• fremmedlegeme eller anden mekanisk luftvejsobstruktion
• panikanfald eller hyperventilation
• hereditært eller lægemiddeludløst bradykininmedieret angioødem
• sepsis eller andet distributivt shock
• blødning eller hypovolæmi
• lungeemboli
• akut koronart syndrom
• epileptisk anfald
• hypoglykæmi
• fødevareproteininduceret enterokolitissyndrom hos børn
• akut urticaria uden anafylaksi
• reaktion på infusionshastigheden, for eksempel direkte mastcelleaktivering af visse lægemidler

En kortvarig synkope med bleghed og bradykardi, der hurtigt bedres i fladt leje, taler mere for en vasovagal reaktion. Anafylaksi giver oftere takykardi, vedvarende hypotension, urticaria, angioødem, bronkospasme eller gastrointestinale symptomer. Bradykardi kan dog også forekomme ved svært anafylaktisk shock.

Almindelige faldgruber

• At afvente hudsymptomer. Anafylaksi kan foreligge uden urticaria.
• At vente på hypotension. Hypotension er ofte et sent tegn, især hos børn.
• At give antihistamin først. Det kan forsinke adrenalin uden at behandle det livstruende forløb.
• At give kortikosteroid for at forebygge tilbagefald. Effekten er ikke dokumenteret.
• At give adrenalin subkutant eller i overarmen. Giv intramuskulært i låret.
• At vente 10 til 15 minutter før næste dosis. Ved vedvarende alvorlige symptomer bør en ny dosis gives efter 5 minutter.
• At give intravenøst adrenalin som rutinemæssig bolus. Det øger risikoen for overdosering og kardiovaskulære komplikationer.
• At lade patienten rejse sig. Det kan udløse pludselig kredsløbskollaps.
• At give bronkodilatator alene ved anafylaktisk bronkospasme. Inhalation behandler ikke reaktionens øvrige komponenter.
• At glemme væske ved shock. Kapillærlækage og nedsat venøst tilbageløb kan være udtalte.
• At tolke en normal tryptase, som om anafylaksi er udelukket.
• At glemme dokumentation af tidspunkter, doser og mulige udløsere.

Underforbrug af adrenalin og mangelfuld teknik med adrenalinpen er veldokumenterede problemer. Praktisk træning skal derfor prioriteres frem for mundtlige instruktioner alene [18,19].

Særlige situationer

Spædbørn

Spædbørn kan have klassiske symptomer som urticaria, angioødem, hoste, hvæsende respiration og opkastning, men også uspecifikke adfærdsændringer. Pludselig irritabilitet, klyngen, ophørt leg, tungeprotrusion, trækken i øret eller usædvanlig træthed skal vurderes i deres kliniske sammenhæng [8].

Hypotension kan være et sent tegn. Takykardi, bleghed, slaphed, gentagne opkastninger og ændret adfærd kan være tidlige udtryk for systempåvirkning. Behandlingsprincippet er det samme som for ældre børn: adrenalin 0,01 mg/kg intramuskulært.

Graviditet

Adrenalin skal gives omgående, også under graviditet. Utilstrækkeligt behandlet maternel hypotension og hypoksi er farligere for fostret end en korrekt intramuskulær adrenalindosis.

• Placér patienten i venstre sideleje, eller forskyd uterus mod venstre.
• Giv ilt med højt flow.
• Behandl hypotension aggressivt med krystalloid og adrenalin.
• Tilslut kontinuerlig fosterovervågning, når gestationsalderen tillader det.
• Kontakt obstetriker og anæstesi tidligt.
• Overvej akut forløsning ved vedvarende maternelt kredsløbssvigt efter obstetrisk og anæstesiologisk instruks [23].

Perioperativ anafylaksi

Perioperativ anafylaksi kan debutere med isoleret hypotension, bronkospasme, stigende luftvejstryk, desaturation eller faldende kuldioxid i udåndingsluften. Hudsymptomer kan være skjult af afdækning eller først optræde, når perfusionen er genoprettet.

En erfaren anæstesiolog kan anvende titreret intravenøst adrenalin under fuldstændig overvågning, da venøs adgang og kontinuerlig monitorering allerede findes. Tidlig infusion foretrækkes ved dårligt respons på små titrerede doser. Store væskemængder kan være nødvendige [21].

Efter stabilisering skal:

• mistænkte eksponeringer og præcise klokkeslæt dokumenteres
• akut og senere baselinetryptase tages
• anæstesijournal, lægemidler, infusionsvæsker, desinfektionsmidler, latekseksponering og implantatmaterialer bevares til udredningen
• patienten henvises til formel allergologisk udredning

Alle mistænkte perioperative reaktioner bør udredes, da en fejlagtigt udpeget udløser kan føre til både fornyet eksponering for det reelle allergen og unødig fremtidig lægemiddelrestriktion [22].

Hjerte-kar-sygdom og brystsmerter

Anafylaksi kan i sig selv forårsage koronarspasme eller akut koronart syndrom, undertiden kaldet Kounis syndrom. Brystsmerter, iskæmiske EKG-forandringer eller arytmi må derfor ikke automatisk tolkes som en adrenalinbivirkning.

Giv intramuskulært adrenalin ved anafylaksi, og supplér med EKG, troponin og kardiologisk vurdering. Intravenøse adrenalindoser skal undgås uden for et overvåget specialmiljø [9].

Før patienten tager hjem

Foretag en struktureret udskrivningskontrol.

Adrenalinpen

Patienter med risiko for ny anafylaksi efter fødevare, insektgift eller anden vanskeligt undgåelig eksponering bør have en adrenalinpen. Ordinér sædvanligvis to penne, når en anden dosis kan blive nødvendig, eller når adgangen til akut behandling er begrænset. Omkring én ud af ti adrenalinbehandlede reaktioner har brug for mere end én dosis [6].

Sikr, at:

• styrken passer til den aktuelle vægt
• patienten eller forældremyndighedsindehaveren kan demonstrere korrekt teknik med en træningspen
• indikationen for brug er forstået
• pennene skal bæres tilgængeligt, ikke ligge i et fjerntliggende skab
• udløbsdato og opbevaring er gennemgået
• patienten ved, at en anden dosis gives efter cirka 5 minutter ved vedvarende symptomer
• 112 kontaktes ved svær reaktion, vedvarende symptomer, behov for gentagen dosis eller usikkerhed

Alle, der har haft lægemiddeludløst anafylaksi, har ikke behov for en adrenalinpen, hvis lægemidlet kun gives i sundhedsvæsenet og med sikkerhed kan undgås. Beslutningen individualiseres [18].

Skriftlig handleplan

Udlevér en skriftlig anafylaksiplan med:

• mistænkt udløser
• symptomer, der skal føre til adrenalin
• pennens styrke og anvendelse
• hvornår den anden dosis skal gives
• hvornår 112 skal kontaktes
• råd om lejring
• kontaktvej for opfølgning

Medicin efter hjemsendelse

Rutinemæssig tredagesbehandling med kortikosteroid efter anafylaksi anbefales ikke, da gavnen med hensyn til at forebygge en bifasisk reaktion savner pålidelig dokumentation [2,11,12].

Et ikke-sederende antihistamin kan gives i kort tid, hvis kløe eller urticaria består. Det må ikke beskrives som beskyttelse mod ny anafylaksi.

Henvisning og dokumentation

• Henvis til allergologisk udredning, når udløseren er uafklaret, når fornyet eksponering er sandsynlig, eller når specifik forebyggelse kan blive aktuel.
• Dokumentér symptomer, sværhedsgrad, mistænkt eksponering, kofaktorer, alle adrenalindoser, væskemængde, behandlingsrespons og observationstid.
• Sæt advarselsmarkering i journalen ved mistænkt lægemiddeludløst anafylaksi, men angiv, at diagnosen er foreløbig, indtil udredningen er afsluttet.
• Ved perioperativ reaktion skal samtlige givne lægemidler og materialer dokumenteres, ikke kun det stof, der først blev mistænkt.
• Optimér astmabehandlingen.
• Efter systemreaktion på bi- eller hvepsestik bør en allergolog vurdere behovet for giftspecifik immunterapi, som er den eneste behandling, der effektivt forebygger nye systemreaktioner ved bekræftet insektgiftallergi [24].
• Overvej udredning for mastcellesygdom ved tilbagevendende idiopatisk anafylaksi, svær insektgiftreaktion eller forhøjet baselinetryptase [4].

Der er behov for gentagen praktisk undervisning. Patienter og pårørende glemmer ofte teknikken, selv om de tidligere har fået instruktion [19,25].

Kort akutalgoritme

1. Mistænk anafylaksi ved akut luftvejs-, respirations- eller kredsløbspåvirkning efter sandsynlig allergeneksponering.
2. Giv adrenalin 1 mg/ml intramuskulært i låret, 0,01 mg/kg, højst 0,5 mg.
3. Læg patienten fladt. Lad ikke patienten stå eller gå.
4. Slå alarm, giv ilt, overvåg, og anlæg grov adgang.
5. Giv hurtig krystalloidbolus ved hypotension, shock eller utilstrækkeligt respons.
6. Gentag intramuskulært adrenalin efter 5 minutter ved vedvarende symptomer.
7. Efter to utilstrækkelige doser: behandl som refraktær anafylaksi, tilkald anæstesi eller intensivafdeling, og forbered adrenalininfusion.
8. Giv bronkodilatator kun som supplement ved bronkospasme.
9. Giv antihistamin kun mod vedvarende hudsymptomer efter stabilisering.
10. Giv ikke kortikosteroid rutinemæssigt.
11. Fastlæg observationstiden efter sværhedsgrad og risiko for tilbagefald.
12. Sikr adrenalinpen, handleplan, undervisning, dokumentation og allergihenvisning før hjemsendelse.

Kilder

1. Cardona V m.fl. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organization Journal 2020. PMID: 33204386
2. Dodd A m.fl. Evidence update for the treatment of anaphylaxis. Resuscitation 2021. PMID: 33895231
3. Turner PJ m.fl. Fatal Anaphylaxis: Mortality Rate and Risk Factors. Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice 2017. PMID: 28888247
4. Golden DBK m.fl. Anaphylaxis: A 2023 practice parameter update. Annals of Allergy, Asthma and Immunology 2024. PMID: 38108678
5. Turner PJ m.fl. Updated grading system for systemic allergic reactions: Joint Statement of the World Allergy Organization Anaphylaxis Committee and Allergen Immunotherapy Committee. World Allergy Organization Journal 2024. PMID: 38361745
6. Patel N m.fl. Use of multiple epinephrine doses in anaphylaxis: A systematic review and meta-analysis. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2021. PMID: 33862009
7. Brown JC. Epinephrine, auto-injectors, and anaphylaxis: Challenges of dose, depth, and device. Annals of Allergy, Asthma and Immunology 2018. PMID: 29746901
8. Carlisle A, Lieberman J. Clinical Management of Infant Anaphylaxis. Journal of Asthma and Allergy 2021. PMID: 34267527
9. Lieberman P, Simons FE. Anaphylaxis and cardiovascular disease: therapeutic dilemmas. Clinical and Experimental Allergy 2015. PMID: 25711241
10. Sheikh A m.fl. H1-antihistamines for the treatment of anaphylaxis: Cochrane systematic review. Allergy 2007. PMID: 17620060
11. Choo KJ m.fl. Glucocorticoids for the treatment of anaphylaxis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 22513951
12. Shaker MS m.fl. Anaphylaxis: a 2020 practice parameter update, systematic review, and GRADE analysis. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2020. PMID: 32001253
13. Liyanage CK m.fl. Corticosteroids in management of anaphylaxis; a systematic review of evidence. European Annals of Allergy and Clinical Immunology 2017. PMID: 28884986
14. Pouessel G m.fl. Management of Refractory Anaphylaxis: An Overview of Current Guidelines. Clinical and Experimental Allergy 2024. PMID: 38866583
15. Pouessel G m.fl. Refractory Anaphylaxis: A New Entity for Severe Anaphylaxis. Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice 2023. PMID: 37172716
16. Lee S m.fl. Time of Onset and Predictors of Biphasic Anaphylactic Reactions: A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice 2015. PMID: 25680923
17. Kim TH m.fl. Duration of Observation for Detecting a Biphasic Reaction in Anaphylaxis: A Meta-Analysis. International Archives of Allergy and Immunology 2019. PMID: 30763927
18. Dribin TE m.fl. Who Needs Epinephrine? Anaphylaxis, Autoinjectors, and Parachutes. Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice 2023. PMID: 36796511
19. Prince BT m.fl. Underuse of epinephrine for the treatment of anaphylaxis: missed opportunities. Journal of Asthma and Allergy 2018. PMID: 29950873
20. Ensina LF m.fl. Acute Urticaria and Anaphylaxis: Differences and Similarities in Clinical Management. Frontiers in Allergy 2022. PMID: 35958944
21. Littlejohns A, Savic L. Management and treatment of perioperative hypersensitivity. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2024. PMID: 38814699
22. Laguna JJ m.fl. Practical Guidelines for Perioperative Hypersensitivity Reactions. Journal of Investigational Allergology and Clinical Immunology 2018. PMID: 29411702
23. Simons FE, Schatz M. Anaphylaxis during pregnancy. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2012. PMID: 22871389
24. Sturm GJ m.fl. EAACI guidelines on allergen immunotherapy: Hymenoptera venom allergy. Allergy 2018. PMID: 28748641
25. Järvinen KM, Celestin J. Anaphylaxis avoidance and management: educating patients and their caregivers. Journal of Asthma and Allergy 2014. PMID: 25031541