Kryobehandling ødelægger væv gennem intracellulær iskrystaldannelse og gennem mikrovaskulær trombose i det behandlede område. Metoden er hurtig, billig og kræver ingen bedøvelse, men den efterlader intet præparat. Det gør valget af læsion til det kritiske punkt: frys aldrig noget, du ikke har sikret diagnosen på.

Indikationer

Læsion	Frysetid per cyklus	Antal cyklusser	Margin
Aktinisk keratose, tynd	5–10 s	1	1–2 mm
Aktinisk keratose, hypertrofisk	10–15 s	2	2 mm
Verruca vulgaris	10–20 s	2	2 mm
Verruca plantaris	20–30 s efter afskrabning	2	2 mm
Condyloma acuminata	5–10 s	1–2	1 mm
Seboroisk keratose	5–10 s	1	1 mm
Molluscum contagiosum	3–5 s	1	1 mm
Fibroma molle	3–5 s	1	—

Frysetiden regnes fra det tidspunkt, hvor isfronten har nået den ønskede margin, ikke fra det tidspunkt, hvor sprayen startes. Lad vævet tø helt op mellem cyklusserne: det er frys-tø-frys, der giver celledød, ikke kulden alene.

Temperaturen i vævets yderkant er afgørende: benignt væv kræver omkring −25 °C for sikker celledød, malignt væv omkring −50 °C. Isfrontens ydre grænse holder kun 0 °C; den dødelige temperatur ligger et stykke inden for den synlige isfront, og det er derfor, marginen skal fryses med.

Diagram over vævstemperaturen under to frys-tø-cyklusser med markeret frysetid, optøningstid og tærskeltemperaturerne minus 25 og minus 50 grader — Figur 1. Vævstemperaturen under en behandling med to cyklusser. Temperaturen falder stejlt, mens sprayen kører, men frysetiden regnes først fra det punkt, hvor isfronten har nået den planlagte margin, ikke fra sprayens start. Optøningen er langsom og skal have lov at nå fuldstændig genopvarmning; optøningstiden skal være mindst lige så lang som frysetiden, i praksis 30–60 sekunder. Den anden cyklus virker på væv, der allerede er beskadiget af iskrystallerne fra den første, og giver derfor større effekt end den første trods den samme frysetid. Stiplede linjer markerer de temperaturer, der kræves for celledød i henholdsvis benignt og malignt væv.

Kontraindikationer

Absolutte:

Mistanke om melanom eller anden pigmenteret læsion med uafklaret diagnose.
Læsion, hvor histologi er nødvendig for håndteringen.
Kryoglobulinæmi, kuldeagglutininsygdom, kuldeurticaria.

Relative:

Basalcellekarcinom og planocellulært karcinom: kan behandles med kryo af en erfaren behandler i udvalgte tilfælde, men kirurgi er standard.
Mørk hud: risiko for varig hypopigmentering.
Områder med dårlig cirkulation, først og fremmest underbenet hos en patient med perifer arteriesygdom eller diabetes: sår, der ikke heler.
Over overfladiske nerver (fingrenes laterale sider, ulnarisrenden, fibulahalsen).
Øjenlågskanter, næsetippens brusk, ørets frie kant.
Autoimmun sygdom med Raynauds fænomen.

Forberedelser og udstyr

Flydende kvælstof i termobeholder (−196 °C) samt kryospraypistol med udskiftelige mundstykker eller kryosonde til kontaktteknik.
Vatpinde til små læsioner (giver en mere overfladisk og mindre kontrollerbar frysedybde).
Skalpel nr. 15 eller pimpsten til at skrabe hyperkeratotiske læsioner ned.
En kegle eller otoskoptragt som afgrænsning ved behandling nær øjet eller på en uregelmæssig flade.
Vaseline omkring læsionen for at beskytte den omgivende hud.
Beskyttelsesbriller og handsker til behandleren.

Informér før behandlingen om, at det svier kraftigt under optøningen, at en blære (undertiden en blodblære) er forventelig, at området bliver rødt og væskende i en uges tid, og at hypopigmentering kan blive varig. Dokumentér samtykket.

Udførelse

flowchart TD
  A[Hudlæsion forud for kryobehandling] --> B[Pigmenteret eller uafklaret diagnose?]
  B -- Ja --> C[Dermatoskopi]
  C --> D[Sikker benign diagnose?]
  D -- Nej --> E[Biopsi eller excision - frys ikke]
  D -- Ja --> F[Er histologi nødvendig for håndteringen?]
  B -- Nej --> F
  F -- Ja --> E
  F -- Nej --> G[Højrisikolokalisation som underben med karsygdom, overfladisk nerve, øjenlågskant eller brusk?]
  G -- Ja --> H[Overvej en anden metode eller henvisning]
  G -- Nej --> I[Hyperkeratotisk overflade?]
  I -- Ja --> J[Skrab den ned med skalpel først]
  I -- Nej --> K[Frys efter tabellen]
  J --> K

Bekræft diagnosen. Ved den mindste usikkerhed: dermatoskopi, og ved vedvarende usikkerhed biopsi i stedet.
Fotografér læsionen: den forsvinder, og dokumentationen er alt, der er tilbage.
Skrab hyperkeratosen ned med skalpel; kvælstoffet trænger ikke gennem tykt hornlag.
Beskyt omgivelserne med vaseline og om nødvendigt en afgrænsende kegle.
Hold spraymundstykket 1–2 cm fra huden, vinkelret på overfladen.
Spray intermitterende, indtil isfronten når den planlagte margin omkring læsionen. Start tidtagningen der.
Lad det tø helt op: optøningstiden skal være mindst lige så lang som frysetiden, oftest 30–60 sekunder.
Gentag cyklussen, når det er indiceret efter tabellen ovenfor.
Kontrollér, at hele læsionen inklusive marginen har været hvid.

Gennemsnit af hud, hvor en halvkugleformet frysekugle strækker sig ned gennem dermis og ud til siden forbi læsionens kanter, med pile for sidemargin og dybde — Figur 2. Frysekuglen vokser omtrent halvkugleformet fra hudoverfladen: den når lige så dybt ned i vævet, som den breder sig ud til siden fra sprayens centrum. Det er det geometriske grundlag for hele behandlingen: **en synlig frysemargin på 2 mm uden for læsionens kant svarer til omkring 2 mm frysedybde under den**. Vil du nå dybere, skal du lade isfronten brede sig længere ud til siderne. Sidemarginen er derfor ikke blot en beskyttelse mod recidiv i kanten, men det eneste mål, du har for, hvor dybt behandlingen når.

Kontaktteknik med kryosonde giver en dybere og mere kontrolleret frysning på plane flader; sprayteknik er bedre på uregelmæssige flader og i hovedbunden.

Komplikationer

Komplikation	Hyppighed og kommentar
Smerter under optøningen	Reglen snarere end undtagelsen
Blære, undertiden hæmoragisk	Forventelig; må ikke punkteres rutinemæssigt
Hypopigmentering	Almindelig, ofte varig: melanocytter er særligt kuldefølsomme
Hyperpigmentering	Forbigående, hyppigere hos mørkhudede
Ar og atrofi	Ved for lang frysetid eller for mange cyklusser
Nerveskade med paræstesi	Ved frysning over overfladiske nerver; oftest reversibel inden for måneder
Infektion	Ualmindelig
Sårdannelse, der ikke heler	Først og fremmest på underben med nedsat cirkulation
Recidiv	Almindeligt ved for kort frysetid eller for snæver margin

Efterbehandling og opfølgning

Lad blæren blive siddende som biologisk forbinding. Er den stor og spændt, kan den tømmes med en steril nål i kanten, men taget skal blive tilbage. Vask med sæbe og vand, hold det tørt, og læg en forbinding, hvis læsionen gnaver mod tøjet. Helingen tager 1–2 uger i ansigtet og 3–6 uger på underbenet.

Aftal kontrol efter 4–8 uger ved aktiniske keratoser og tumornære problemstillinger. En læsion, der ikke er helet, eller som recidiverer, skal biopseres, ikke fryses igen. Ved udbredt aktinisk skade: feltbehandling med 5-fluorouracil, imiquimod eller fotodynamisk terapi i stedet for punktvis kryo.

Almindelige faldgruber

At fryse en udiagnosticeret pigmenteret læsion. Et melanom, der er behandlet med kryo, koster tid og stadieoplysninger.
For kort frysetid på hypertrofiske læsioner: hovedårsagen til recidiv.
Manglende nedskrabning af plantarvorter gør behandlingen virkningsløs.
Frysetid regnet fra sprayens start i stedet for fra den opnåede isfront.
For dyb frysning på underbenet hos en patient med karsygdom: et kryosår kan blive et kronisk bensår.
At fryse over overfladiske nerver uden at tænke på anatomien.
Manglende kontrol. En "aktinisk keratose", der ikke er helet på otte uger, er et planocellulært karcinom, indtil det modsatte er vist.