Det enkeltstående vigtigste tiltag ved enhver øjenskade er at måle og dokumentere visus, før noget andet gøres. Det næstvigtigste er at lede efter tegn på perforation (Seidels tegn, uregelmæssig pupil, blød bulbus) fordi et perforeret øje aldrig må instrumenteres, trykmåles eller palperes.

Indikationer

Fornemmelse af noget i øjet, tåreflod, lysskyhed og rødme efter arbejde med slibemaskine, boremaskine, plæneklipper eller i blæst.
Mistanke om corneal erosion.
Rødt øje, hvor diagnosen ikke er indlysende.
Mistanke om akut glaukom (tonometri).

Kontraindikationer

Absolutte for instrumentel fjernelse:

Mistanke om penetrerende skade eller intraokulært fremmedlegeme: beskyt øjet med en stiv skal, giv systemisk antibiotika, og kontakt øjenlæge akut.
Positivt Seidels tegn.
Fremmedlegeme centralt i synsaksen, som kræver operationsmikroskop.

Relative:

En patient, der ikke kan holde blikket i ro.
Et dybt indlejret legeme, der når stroma eller dybere.
Manglende spaltelampe: uden forstørrelse bør man ikke instrumentere cornea.

Ved mistanke om kemisk skade gælder den omvendte prioritet: skyl først, i mindst 30 minutter, og mål pH i konjunktivalsækken, før noget andet gøres.

Forberedelser og udstyr

Synstavle, stenopæisk hul (pinhole).
Spaltelampe med koboltblåt filter; alternativt lup og Woods lampe.
Oxybuprocain- eller tetracaindråber (topikal anæstesi).
Fluoresceinstrimler.
Sterile vatpinde.
Øjenspud eller en 25–27 G kanyle på en 2 ml sprøjte som håndtag.
Rustringsbor med lavt omdrejningstal, hvis et sådant findes.
Sterilt isotonisk saltvand med sprøjte til skylning.
Øjenskal (aldrig en trykkende forbinding ved mistanke om perforation).
Tonometer: applanationstonometer på spaltelampen eller håndholdt (iCare, Tono-Pen).

Udførelse

Systematisk undersøgelse

Visus på hvert øje for sig, med patientens sædvanlige briller og derefter gennem stenopæisk hul. Dette gøres før dråber.
Inspicér øjenlåg, konjunktiva, cornea og forreste kammer. Notér pupilstørrelse, form og lysreaktion. En dråbeformet eller trukket pupil taler for perforation. Led efter hyphæma: blod med væskespejl i forreste kammer, som ses bedst med patienten siddende.
Øjenmotorik i alle retninger; smerter ved blik opad kan tale for en fraktur i orbitagulvet.
Topikal anæstesi i den nedre fornix.
Evertér det øvre øjenlåg. Bed patienten se nedad. Grib øjenvipperne, tryk let nedad på tarsalpladens øvre kant med en vatpind, og vip samtidig lågkanten opad og bagud mod panden. Dobbeltevertering foretages ved at føre pinden videre nedad, indtil den øvre fornix er synlig.
Fluorescein og koboltblåt lys. Farven bliver siddende, hvor epitelet mangler. Vertikale, lineære skrabemærker taler for et fremmedlegeme under det øvre øjenlåg.
Seidels tegn: påfør rigeligt fluorescein, og se i blåt lys. En mørk strøm af kammervand, der trænger gennem den grønne film, betyder perforation; afbryd alt andet.
Tonometri, hvis der er mistanke om akut glaukom (normalt 10–21 mmHg). Tonometri er kontraindiceret ved mistanke om perforation eller infektion.

Tre delbilleder, der viser evertering af det øvre øjenlåg: vipperne gribes, en vatpind lægges mod tarsalpladens øvre kant, og låget vendes om, så indersiden bliver synlig — Figur 1. Evertering af det øvre øjenlåg. (1) Patienten ser nedad, og undersøgeren griber øjenvipperne og trækker lågkanten nedad og fremad fra øjeæblet. (2) En vatpind lægges vandret mod huden ved tarsalpladens øvre kant, cirka 1 cm over lågkanten, og bruges som vendepunkt: pinden trykkes let nedad og bagud, samtidig med at vipperne trækkes opad. (3) Låget er vendt om, og tarsalkonjunktiva ligger frit eksponeret; det er her, det subtarsale fremmedlegeme sidder. Dobbeltevertering, hvor pinden føres videre i samme retning, indtil den øvre fornix bliver synlig, er undertiden nødvendig.

Fire hornhinder i koboltblåt lys, som viser corneal erosion, vertikale skrabemærker, dendritisk mønster ved herpeskeratitis samt Seidels tegn — Figur 2. Fluoresceinoptagelse i koboltblåt lys. Den corneale erosion farves som en skarpt afgrænset, sammenhængende defekt. Vertikale, lineære skrabemærker over den øvre del af hornhinden opstår, når et subtarsalt fremmedlegeme skraber mod cornea ved hvert blink; fundet er en opfordring til at evertere låget, ikke en diagnose i sig selv. Det dendritiske mønster med forgreninger og kølleformede ender taler for herpes simplex-keratitis, hvor topikale steroider er kontraindicerede, og øjenlæge skal kontaktes. Ved Seidels tegn skyller lækkende kammervand farven bort i en mørk strøm gennem den grønne film. Så afbrydes undersøgelsen omgående.

Fjernelse

Gå fra den mindst til den mest invasive teknik.

Skyl med sterilt isotonisk saltvand; løstsiddende partikler følger ofte med.
En fugtet vatpind med en rullende bevægelse kan løfte et overfladisk legeme af konjunktiva eller cornea. Brug aldrig vatpind på et indlejret corneale legeme: den skraber et stort område epitel af.
Indlejret legeme: patienten placeres ved spaltelampen med panden mod båndet og hagen i støtten. Støt din arbejdende hånd mod patientens kindben eller næseryg.
Nærm dig tangentielt fra periferien, aldrig gennem synsaksen, med spud eller kanyle med facetten opad.
Vip eller skrab legemet løs med spidsen. Arbejd parallelt med hornhindens overflade.
Rustring efter en jernpartikel kan fjernes med et bor med lavt omdrejningstal, men behøver ikke fjernes akut; den kan varetages af øjenlægen ved 24-timers-kontrollen, og aggressiv boring gør større skade end rusten.
Kontrollér visus og Seidels tegn efter indgrebet.

To delbilleder: patient ved spaltelampe, hvor undersøgeren fører en kanyle mod øjet med hånden støttet mod kinden, samt nærbillede i snit af hornhinden, hvor kanylespidsen løfter en indlejret partikel tangentielt — Figur 3. Fjernelse af et corneale fremmedlegeme. Til venstre arbejdsstillingen: patientens pande mod pandebåndet og hagen i hagestøtten, kanylen monteret på en 2 ml sprøjte som håndtag og undersøgerens hånd støttet mod patientens kindben, så et ryk med hovedet ikke overføres til spidsen. Til højre hornhinden i snit med epitel, stroma og forreste kammer: kanylen føres ind tangentielt fra periferien, parallelt med overfladen og aldrig gennem synsaksen, med facetten opad, og partiklen løftes ud i retning bort fra centrum. En spids, der rettes vinkelret ind mod hornhinden, risikerer perforation.

Komplikationer

Corneal erosion, ofte større end den oprindelige skade.
Ar i cornea med varig synspåvirkning, hvis skaden ligger centralt.
Infektiøs keratitis og i sjældne tilfælde endoftalmitis.
Perforation ved for dyb instrumentering.
Efterladt rustring med vedvarende inflammation.
Overset intraokulært fremmedlegeme: den alvorligste og den eneste, der er helt undgåelig gennem anamnesen (højhastighedsskade, metal mod metal) og røntgen eller CT ved mistanke.

Hvornår øjenlæge skal kontaktes

Kontakt øjenlæge akut, samme døgn, ved et af følgende:

Mistanke om penetrerende skade eller intraokulært fremmedlegeme: positivt Seidels tegn, dråbeformet eller trukket pupil, blød bulbus, prolaberet mørkt væv i sårkanten eller anamnese med metal mod metal, slibemaskine, vinkelsliber eller hammer. Instrumentér ikke, trykmål ikke, palpér ikke; sæt en stiv skal på, hold patienten fastende, giv systemisk antibiotika, og arrangér transport.
Hyphæma: blod i forreste kammer efter stumpt traume. Halvsiddende leje, ingen ASA eller NSAID, og øjenlægevurdering samme dag; risikoen er reblødning og trykstigning.
Synsnedsættelse, som ikke forklares af refraktionsfejl og ikke bedres gennem stenopæisk hul.
Vedvarende rustring efter en jernpartikel eller et fremmedlegeme, som ikke kunne fjernes.
Dendritisk fluoresceinoptagelse eller corneainfiltrat, især hos kontaktlinsebrugere.
Central skade i synsaksen, kemisk skade eller en vedvarende epiteldefekt ved 24-timers-kontrollen.

flowchart TD
  A[Oejenskade eller roedt oeje efter traume] --> B[Kemisk skade?]
  B -- Ja --> C[Skyl i mindst 30 minutter, maal pH i konjunktivalsaekken, kontakt oejenlaege]
  B -- Nej --> D[Maal og dokumentér visus paa hvert oeje for sig]
  D --> E[Tegn paa perforation: Seidels tegn, draabeformet pupil,<br/>bloed bulbus, prolaberet vaev, dyb lacerationskanal?]
  E -- Ja --> F[Instrumentér ikke, maal ikke trykket, palpér ikke.<br/>Stiv oejenskal, faste, systemisk antibiotika,<br/>tetanusbeskyttelse og akut transport til oejenafdeling]
  E -- Nej --> G[Hoejhastighedsskade, metal mod metal,<br/>slibemaskine eller hammer?]
  G -- Ja --> H[Mistaenk intraokulaert fremmedlegeme:<br/>CT af orbita og oejenlaegevurdering samme dag]
  G -- Nej --> I[Hyphaema, synsnedsaettelse, dendritisk<br/>fluoresceinoptagelse eller central skade?]
  I -- Ja --> J[Oejenlaegevurdering samme dag]
  I -- Nej --> K[Overfladisk fremmedlegeme, som kunne fjernes?]
  K -- Ja --> L[Antibiotikasalve og kontrol,<br/>en tilbagevaerende rustring vurderes inden for 24 timer]
  K -- Nej, det sidder fast eller er dybt indlejret --> J

Efterbehandling og opfølgning

Tiltag	Kommentar
Topikal antibiotika	Kloramfenikolsalve eller fluorokinolondråber 3–4 gange dagligt i 5–7 døgn. Hos kontaktlinsebrugere vælges fluorokinolon for at dække Pseudomonas
Smertelindring	Paracetamol og NSAID peroralt
Cykloplegika	Ved udtalt fotofobi og ciliarspasme, for eksempel cyclopentolat
Forbinding	Er ikke nødvendig og forbedrer ikke helingen
Kontaktlinser	Pause, indtil epitelet er helet, og behandlingen er afsluttet
Opfølgning	Kontrol inden for 24 timer hos øjenlæge ved vedvarende defekt, rustring eller central skade

Udskriv aldrig topikale anæstetika til hjemmebrug: de forsinker helingen og kan give corneal smeltning. Topikale steroider må ikke gives uden øjenlægevurdering.

Giv patienten tydelige instruktioner om at søge akut hjælp ved tiltagende smerter, forværret syn, tiltagende rødme eller purulent sekretion. Kontrollér tetanusvaccinationsstatus.

Almindelige faldgruber

Visus ikke målt før behandlingen: juridisk og klinisk uforsvarligt.
Det øvre øjenlåg ikke everteret. Vertikale skrabemærker på cornea uden et synligt fremmedlegeme betyder, at det sidder under låget.
Seidels tegn ikke kontrolleret før instrumentering.
Vatpind på et indlejret corneale legeme.
Anamnesen om højhastighedsskade overset: metal mod metal kræver CT af orbita.
Tonometri på et perforeret øje.
Anæstesidråber med hjem eller steroiddråber uden kontakt til øjenlæge.
Kemisk skade, der undersøges før skylning. Skyl først, undersøg bagefter.