Tre af de hyppigste små indgreb i almen praksis handler om negle, og alle tre bygger på det samme grundlag: en velfungerende digitalblokade og en tourniquet. Uden et blodtomt felt arbejder man på fornemmelse, og på fornemmelse efterlades neglespikler (hvilket er den hyppigste årsag til recidiv).

Indikationer

Tilstand	Indgreb
Akut paronyki med fluktuation eller synligt pus	Incision og dræn
Akut paronyki uden pusdannelse	Kun antibiotika og bad
Nedgroet negl med let inflammation	Splintning med vattot
Nedgroet negl med moderat inflammation	Splintning med suturstrimmel eller dræn
Nedgroet negl, udtalt eller recidiverende	Partiel negleekstraktion, ofte med kemisk matrixdestruktion
Neglespikel, der har spaltet sig af	Ekstraktion af spiklen
Smertefuldt subungualt hæmatom med intakt negleplade og intakte neglevolde	Trepanation, uanset hæmatomets størrelse
Subungualt hæmatom med revnet, løsnet eller afrevet negleplade eller beskadiget neglevoldskant	Negleekstraktion og inspektion af neglelejet, sutur af neglelejelaceration

Kontraindikationer

Der findes ingen absolutte kontraindikationer, men vær tilbageholdende, og overvej henvisning ved:

Diabetes med neuropati eller perifer arteriesygdom: risiko for osteomyelitis og dårlig heling. Kontrollér ankel-arm-indeks og fodstatus før indgreb på tæer.
Kritisk iskæmi.
Immunsuppression.
Mistanke om en anden diagnose: urinsyregigt, felon (pulpaabsces), herpetisk whitlow (incidér aldrig en herpetisk whitlow), subungualt melanom (pigmenteret længdegående neglestribe, der bliver bredere, med pigment i neglebåndet, Hutchinsons tegn).
Åben fraktur i den distale falangs ved subungualt hæmatom: håndteres som en åben fraktur.

Negleapparatets anatomi

Terminologien er vanskelig at følge uden et billede, og flere af trinene nedenfor henviser til strukturer, som ikke er synlige, når man ser på neglen.

Neglepladen er den hårde, synlige negl.
Neglelejet er vævet under neglepladen; en laceration her heler med en deformeret negl, hvis den ikke sutureres.
Matrix ligger længst proksimalt, for størstedelen skjult under den proksimale neglevold, og er det eneste væv, der danner ny negl. Dens synlige distale del er lunula.
Matrixhornene er matrix' laterale udløbere, som strækker sig ud til siderne under neglevoldene. Det er dem, der skal destrueres ved matrixbehandling; overses hornet, kommer neglespidsen igen i samme hjørne.
Neglevoldene er hudfolderne proksimalt og lateralt for pladen, og neglebåndet er den hudflig, der fra den proksimale vold lægger sig over pladens basis.

Negleapparatet i længdesnit ved siden af den samme negl set oppefra, med matrix proksimalt under neglevolden og matrixhornene i de proksimale hjørner — Figur 1. Til venstre et længdesnit gennem fingerspidsen: yderfalangens knogle nederst, neglelejet som et tyndt lag oven på den og neglepladen øverst. Længst proksimalt, skjult under den proksimale neglevold og neglebåndet, ligger matrix (den violette zone), hvor neglepladen dannes og skubbes fremad. Strækkesenens fæste ligger tæt over matrix, hvilket er grunden til ikke at gå dybere end nødvendigt proksimalt. Til højre den samme negl oppefra, hvor matrix' laterale udløbere, matrixhornene, træder frem i begge proksimale hjørner under neglevoldene. Neglepladen vokser kun ud i sin fulde bredde, så længe hornene er intakte, og det er hornet på den nedgroede side, fenolen skal nå.

Forberedelser og udstyr

Klorhexidinsprit eller jodopløsning.
Lidokain 10 mg/ml uden adrenalin til blokade (adrenalin er ifølge nyere data sikkert i fingre og tæer, men der er sjældent grund til at anvende det, når der alligevel lægges tourniquet), 27 G kanyle, 5 ml sprøjte.
Tourniquet: penrosedræn med peang, eller den afklippede finger af en steril handske, der rulles ned.
Neglesplitter eller kraftig spids saks, Freer-elevatorium eller lille peang, kirurgisk pincet.
Skalpel nr. 11.
Kemisk kauter: fenol 88 %, natriumhydroxid 10 % eller sølvnitrat.
Elektrokauter eller opvarmet papirclips til trepanation.
Antibiotikasalve, ikke-klæbende forbinding, kompresser.

Digitalblokade

Bedøv fra dorsalsiden, en injektion medialt og en lateralt for falangens basis, 2–3 ml på hver side, med kanylespidsen rettet volart, indtil der dannes en kvaddel over den volare nerve. Vent 10 minutter. Utilstrækkelig ventetid er den hyppigste årsag til, at patienten oplever indgrebet som smertefuldt. Test med en nålespids, før du begynder.

Læg først tourniquet, efter at blokaden har virket, og notér tidspunktet. Den må ikke sidde længere end 20–30 minutter.

Finger set fra håndryggen med to kanyler indført på hver sin side af grundfalangens basis og spredningszoner omkring de volare nervebundter — Figur 2. Ledningsanæstesi af en finger. Kanylen føres ind fra håndryggen på hver sin side af grundfalangens basis, tæt ind til knoglen, og rettes volart. Fingerens fire nerver løber i hjørnerne: de to kraftige volare nerver med hver sin arterie ved siden af og de to tyndere dorsale nerver. Depotet på hver side skal derfor lægges, så det når både den volare og den dorsale nerve; lægges det kun dorsalt, forbliver fingerpulpa følsom. Injicér langsomt, og undgå at presse store volumener ind rundt om hele fingeren, eftersom det er trykket i sig selv, ikke adrenalinet, der truer cirkulationen.

Udførelse

Paronyki: incision og dræn

Digitalblokade, hvis abscessen er mere end overfladisk.
Før et Freer-elevatorium, en lille peang eller ryggen af et skalpelblad nr. 11 ind mellem neglen og neglevolden, parallelt med neglen, og løft volden fra neglepladen.
Hudincision er som regel ikke nødvendig. Ved en stor absces, der peger i huden, kan der lægges en incision parallelt med neglevolden.
Tøm pus ud, og send til dyrkning.
Læg om nødvendigt en tynd kompresvæge under volden i 24–48 timer.
Strækker abscessen sig ind under neglepladen (subungual udbredning), skal den proksimale eller laterale del af neglen fjernes.

Antibiotika gives ved omgivende cellulitis, immunsuppression eller diabetes; førstevalget er flucloxacillin, med tillæg mod anaerober ved neglebidning eller mundkontakt.

Nedgroet negl: splintning

Løft neglens laterale kant med en peang, og før en vattot, en suturstrimmel eller et 1 cm langt stykke af et 2–3 mm dræn ind under kanten med en savende bevægelse, indtil neglen løfter sig fri af volden. Skiftes dagligt efter vask og fjernes, når inflammationen har lagt sig, og neglen er vokset ud forbi volden.

Nedgroet negl: partiel ekstraktion

Digitalblokade og tourniquet.
Løsn de laterale 3–4 mm af neglepladen fra neglelejet med et elevatorium, helt ind gennem neglebåndet til matrix.
Klip neglen igennem på langs med neglesplitteren, hele vejen til basis. Mangler der en neglesplitter, anvendes en kraftig spids saks med opadrettet tryk for at skåne neglelejet.
Grib segmentet med en peang tæt ved roden, og rotér det væk fra neglelejet, indtil det løsner sig fra volden og neglebåndet.
Kontrollér, at der ikke er efterladt spikler.
Ved recidiverende gener: destruér den tilsvarende del af matrix med fenol 88 % på en vatpind i 30 sekunder × 3, med aftørring mellem applikationerne, og skyl derefter rigeligt med isotonisk saltvand eller sprit. Fenol må ikke komme i kontakt med den omgivende hud.
Løsn tourniquet, kontrollér cirkulationen, læg antibiotikasalve og en ikke-klæbende forbinding.

Tre delbilleder af partiel negleekstraktion på en storetå: elevatorium under neglekanten, neglesplitter, der klipper på langs, og det løsnede segment, der roteres ud, mens en vatpind føres mod matrixhornet — Figur 3. Partiel negleekstraktion i tre trin. Først løsnes de laterale 3–4 mm af neglepladen fra neglelejet med et elevatorium, som føres proksimalt helt ind under neglebåndet; går man ikke hele vejen, bliver roden siddende. Derefter klippes pladen igennem på langs med neglesplitteren i en lige linje hele vejen til basis. Til sidst gribes segmentet tæt ved roden med en peang og roteres udad, så det løsner sig fra volden, hvorefter det blottede negleleje og det laterale matrixhorn kommer til syne; det er dertil, vatpinden med fenol skal nå, ind under den proksimale neglevold. Fenolen påføres på en tør flade og skylles derefter rigeligt bort.

Subungualt hæmatom: trepanation

Brænd et hul gennem neglepladen med elektrokauter eller en glødende papirclips, midt over hæmatomet. Neglepladen har ingen nerveforsyning; blokade er sjældent nødvendig. Hold på, indtil blodet er tømt ud. Ved en samtidig fraktur i den distale falangs er trepanation fortsat indiceret, men såret skal da betragtes som en åben fraktur.

Grænsen går ved neglepladen, ikke ved hæmatomets størrelse. Den ældre regel om, at hæmatomer på over 25 eller 50 % af negleoverfladen kræver negleekstraktion og sutur af neglelejet, har ikke holdt i opfølgende studier: så længe neglepladen og neglevoldenes kanter er intakte, bliver neglens udseende lige så godt efter trepanation alene, uanset hæmatomets udbredning, og uanset om der er en underliggende tuftfraktur. Negleekstraktion med inspektion og sutur af neglelejet er derimod indiceret, når

neglepladen er revnet, delvis løsnet eller afrevet,
neglevoldens kant er afrevet, eller neglepladens basis ligger oven på neglevolden,
der er en disloceret fraktur i yderfalangen, som kræver reposition.

Fingerspids med mørkt subungualt hæmatom og en kauterspids over neglens midte samt et snit, der viser hullet gennem neglepladen og blodet, der tømmer sig — Figur 4. Trepanation ved subungualt hæmatom. Hullet brændes lodret gennem neglepladen lige over den mørkeste, mest spændte del af hæmatomet. Snittet til højre viser, hvorfor indgrebet lindrer: koaglet ligger indesluttet mellem negleleje og negleplade og løfter pladen, og det er trykket i det lukkede rum, der gør ondt. Kauteren skal standse, så snart pladen er gennembrudt; **den må ikke nå ned i neglelejet**, hvilket især er risikoen ved tynde negle og hos børn. Ét hul er som regel nok; tøm, indtil blodflowet ophører, og tryk let på neglepladen.

Komplikationer

Infektion, i værste fald osteomyelitis i den distale falangs, især hos personer med diabetes.
Neglelejeskade med permanent negledeformitet.
Recidiv af den nedgroede negl (10–30 % uden matrixdestruktion, under 5 % med fenol).
Inklusionscyste i neglevolden.
Hyperkeratose, ødem og vedvarende rødme i neglevolden.
Digital iskæmi ved en glemt tourniquet: tæl instrumenter og tourniquet ved afslutningen.
Kemisk forbrænding af den omgivende hud ved fenolspild.

Efterbehandling og opfølgning

Antibiotikasalve og ikke-klæbende forbinding. Efter partiel ekstraktion: fodbad i lunkent vand 2–3 gange dagligt fra dag ét og dagligt forbindingsskift. Elevation og aflastning det første døgn. Rummelige sko.

Inspicér efter 2–3 dage med henblik på infektion. Fenolbehandlede sår væsker ofte i 2–4 uger; det er forventeligt og i sig selv ikke et infektionstegn.

Instruér om negleklipning lige over, ikke rundet i hjørnerne, og om sko, som ikke trykker. Hos personer med diabetes: henvisning til medicinsk fodpleje.

Almindelige faldgruber

Utilstrækkelig ventetid efter blokaden: test altid med en nålespids.
Ingen tourniquet giver et blodfyldt felt og efterladte spikler.
Neglen klippes ikke hele vejen til basis: den enkeltstående hyppigste årsag til recidiv.
Incision af en herpetisk whitlow. Grupperede vesikler og kraftige smerter uden pus: behandles med aciclovir, incidér ikke.
Overset subungualt melanom bag et "hæmatom", som ikke vokser ud med neglen.
Negleekstraktion alene, fordi hæmatomet er stort. Er neglepladen og voldens kant hele, er trepanation tilstrækkelig; er de beskadigede, er den ikke tilstrækkelig, uanset hvor lille hæmatomet er.
Fenol på rask hud eller utilstrækkelig skylning bagefter.
Diabetesfod uden karvurdering: indgrebet kan starte et kronisk sår.