En absces tømmes, den behandles ikke væk. Incision og drænage er behandlingen; antibiotika er normalt hverken nødvendigt eller tilstrækkeligt ved en ukompliceret kutan absces hos en i øvrigt rask person. De to måder, proceduren mislykkes på, er, at incisionen er for lille, så hulrummet lukker sig igen inden for et døgn, og at abscessen sidder et sted, hvor incision i akutmodtagelsen er forkert: i hånden, i ansigtets mediale trekant eller perianalt.

Indikationer

Fluktuerende, øm, rød og indureret hævelse i hud eller subcutis.
Pilonidalabsces, hidradenitisabsces og paronyki med pusansamling.
Vedvarende smertefuld induration efter nogle døgns antibiotika: taler for, at der er dannet en absces.

Ultralyd afgør spørgsmålet, når det kliniske billede er uklart. Flegmone uden pushulrum skal ikke incideres: her er antibiotika behandlingen. Ultralyd viser abscessen som et hypoekkoisk eller inhomogent område med bevægeligt indhold ved kompression; flegmone giver derimod et diffust ødembillede uden afgrænset væskeansamling. Ultralyd viser desuden hulrummets dybde og afstand til kar.

Kontraindikationer og hvornår kirurg skal inddrages

Følgende lokalisationer skal ikke håndteres rutinemæssigt i almen praksis eller akutmodtagelse uden kontakt til det rette speciale:

Lokalisation	Risiko	Håndtering
Ansigtets mediale trekant (næserod, næsefløje, overlæbe)	Venøst afløb mod sinus cavernosus	Kirurg eller ØNH; ofte antibiotika
Håndflade, fingre, seneskeder	Dybe loger og seneskeder, funktionstab	Ortopædkirurg eller håndkirurg akut
Perianalt og perirektalt	Ofte større end den ser ud; fistelrisiko	Kirurg, ofte operation
Bryst	Kosmetik, mælkegang, malignitet som differentialdiagnose	Kirurg eller mammografi
Fodsål	Dybe loger	Ortopædkirurg
Tæt på store kar, i lysken eller på halsen	Blødning, karlæsion, pseudoaneurisme	Kirurg, ultralyd først

Øvrige forhold, der taler for operationsstue frem for akutstue: meget stor eller dyb absces, udtalt medtaget patient med feber og almenpåvirkning, mistanke om nekrotiserende bløddelsinfektion, børn der ikke kan gennemgå indgrebet i vågen tilstand.

Mistanke om nekrotiserende fasciitis (smerter der er uforholdsmæssigt svære, hurtigt forløb, misfarvning af huden, almenpåvirkning) er et akut kirurgisk tilfælde, ikke en absces.

flowchart TD
  A[Rød, øm og indureret hævelse] --> B[Fluktuation eller sikker klinik?]
  B -- Usikker --> C[Ultralyd]
  C -- Intet pushulrum --> D[Flegmone: antibiotika og klinisk kontrol]
  C -- Pushulrum --> E[Farlig lokalisation eller dyb absces?]
  B -- Ja --> E
  E -- Ja --> F[Kontakt kirurg, håndkirurg eller ØNH]
  E -- Nej --> G[Incision og drænage i lokalanæstesi]
  G --> H[Podning, skylning og løsning af kamre]
  H --> I[Systempåvirkning, immunsuppression eller udbredt cellulitis?]
  I -- Ja --> J[Antibiotika ud over drænagen]
  I -- Nej --> K[Intet antibiotikum]

Forberedelser og udstyr

Skalpel nr. 11, buet peang, saks, pincet, sug.
Lokalanæstesi: lidocain 10 mg/mL med adrenalin. Sprøjte, 27 G og 21 G kanyle.
Skyllevæske (NaCl 9 mg/mL) og 20 mL-sprøjte.
Podepind, bakteriologisk rekvisition.
Drænmateriale: kofferdamdræn, strimmel af gummihandske, vaselineimprægneret tamponadestrimmel eller karslynge til loop-drænage.
Kompresser, absorberende forbinding.

Lokalanæstesien virker dårligt i inflammeret væv: det sure miljø inaktiverer anæstetikummet. Læg en feltblokade i rask hud omkring abscessen i stedet for at injicere ind i den, og regn alligevel med, at indgrebet gør ondt. Tilbyd lattergas, peroral eller intravenøs analgesi eller proceduresedation på forhånd. Utilstrækkelig smertelindring er den hyppigste årsag til ufuldstændigt udført drænage.

Fremgangsmåde

Lokalisér fluktuationens centrum, gerne med ultralyd hvis tilgængeligt. Markér incisionens retning.
Afvask og afdæk. Læg feltblokade omkring abscessen.
Læg incisionen langs hudens spændingslinjer og gør den tilstrækkeligt lang: som rettesnor over abscessens fulde længde eller mindst halvdelen af diameteren. En for lille incision er den hyppigste tekniske fejl.
Skær lige ind i hulrummet med skalpel nr. 11, indtil der kommer pus. Tag podning fra hulrummets væg inden skylningen.
Lad pus løbe ud. Tøm med let tryk rundt om, ikke ved at presse hårdt på omgivende raskt væv.
Før en buet peang ind og åbn den i flere retninger for at bryde bindevævsstrenge op og gøre alle kamre til ét samlet hulrum. Efterladte lommer giver recidiv.
Skyl hulrummet rigeligt med NaCl, indtil skyllevæsken løber klar.
Hold hulrummet åbent: tamponadestrimmel, kofferdamdræn eller loop-drænage. Tamponér løst: hård tamponade giver smerter og tryknekrose uden bedre drænage.
Absorberende forbinding udenpå.

Tværsnit gennem hud og underhud med et abscescavum i fedtvævet og en peang ført ind gennem incisionen — Figur 1. Abscessen ligger i subcutis, omgivet af en tyk inflammatorisk kapsel, og er opdelt i kamre af tynde bindevævsstrenge. Incisionen går gennem epidermis og dermis lige ned i hulrummet over det mest fluktuerende punkt. Den buede peang føres ind og åbnes i flere retninger, så strengene brister og alle kamre tømmes til ét fælles hulrum: det trin, der afgør, om abscessen recidiverer eller ej.

Tamponade eller loop-drænage

Klassisk tamponade med strimmel holder hulrummet åbent, men kræver, at patienten kommer tilbage til skift, ofte smertefuldt. Loop-drænage er et alternativ ved abscesser på truncus og ekstremiteter: to små stikincisioner i hver ende af hulrummet, en blød karslynge eller silikoneslange føres igennem og knyttes løst uden på huden. Loopen bliver siddende, indtil sekretionen er ophørt, sædvanligvis 7-10 døgn, og patienten kan selv passe den. Metoden giver færre smerter og færre kontrolbesøg og anvendes i stigende grad, men er ikke etableret alle steder. Kontrollér lokal instruks.

Hud på underarm med to små incisioner i hver ende af en absces og en blød slynge, der løber under huden og er knyttet løst på overfladen — Figur 2. Loop-drænage. Der lægges to stikincisioner i hver ende af abscescavum, en blød silikoneslynge føres gennem hulrummet mellem dem og knyttes løst uden på huden, så den ikke strammer. Gennemskæringen til højre viser, hvordan slyngen passerer gennem det fælles hulrum i subcutis og holder begge åbninger drænerende. Loopen erstatter gentagne tamponadeskift og fjernes, når sekretionen er ophørt.

Antibiotika

Antibiotika er ikke nødvendigt efter adækvat drænage af en ukompliceret absces hos en rask patient. Overvej tillæg ved:

Udtalt omgivende cellulitis eller lymfangitis.
Feber, almenpåvirkning eller tegn på systemisk infektion.
Immunsuppression, dårligt reguleret diabetes, injektionsmisbrug.
Abscesser i ansigt og hånd samt lokalisationer, hvor drænagen er blevet ufuldstændig.
Klapprotese, tidligere endokarditis eller ledprotese: her kan også profylakse før indgrebet være relevant.

Førstevalg mod stafylokokker er dicloxacillin (eller flucloxacillin) i dosis efter produktresuméet, klindamycin ved penicillinallergi. Perianale og perineale abscesser kræver anaerob dækning. Følg den lokale antibiotikavejledning, og styr efter dyrkningssvaret.

Komplikationer

Recidiv: næsten altid følge af for lille incision eller efterladte lommer.
Ufuldstændig drænage med persisterende infektion.
Blødning, især ved absces tæt på kar.
Læsion af nerve, sene eller kar ved dyb eller uhensigtsmæssigt placeret incision.
Fisteldannelse, især perianalt.
Spredning til dybere loger, sepsis.
Ar, især ved incision på tværs af spændingslinjerne.

Efterbehandling og opfølgning

Såret heler sekundært og skal ikke sutureres. Brusebad fra dag et er tilladt. Tamponaden skiftes efter 1-2 døgn og derefter, indtil hulrummet er begyndt at granulere nedefra; loop-drænage sidder, indtil sekretionen er ophørt.

Kontrol inden for 2-3 døgn for at vurdere, om drænagen har været tilstrækkelig. Patienten skal søge tidligere ved feber, tiltagende rødme eller tiltagende smerter.

Ved recidiverende abscesser: overvej hidradenitis suppurativa, pilonidalsinus, diabetes, immundefekt eller nasal stafylokokbærertilstand, og henvis til dermatologisk eller kirurgisk afdeling til udredning frem for at incidere på ny.

Almindelige faldgruber

For kort incision. Hulrummet lukker sig, og abscessen er tilbage inden for en uge.
Kamre der aldrig løsnes. Peangen skal ind i alle retninger.
Antibiotika i stedet for kniv ved en fluktuerende absces.
Incision af flegmone, der ikke er moden: der kommer ingen pus, kun smerter. Ultralyd først ved tvivl.
Utilstrækkelig smertelindring, som gør, at indgrebet afbrydes halvvejs.
Incision i hånden eller i ansigtets mediale trekant uden at det rette speciale er inddraget.
Ingen podning taget, hvilket gør antibiotikavalget til et gæt, hvis patienten forværres.