ACTION ICU-score for intensiv behandling ved NSTEMI

Klinisk baggrund

Ved NSTEMI er andelen af patienter, som indlægges på intensivafdeling, betydeligt højere end andelen, som faktisk udvikler komplikationer, der kræver intensiv behandling. I udledningskohorten blev 43 % af patienterne behandlet på intensivafdeling, men kun 14 % fik en komplikation, som berettigede intensiv behandling [1]. Beslutningen om intensivafdeling frem for telemetri styres i praksis ofte af lokale rutiner og den enkelte læges præferencer snarere end af patientens risikoprofil. ACTION ICU-scoren for intensiv behandling ved NSTEMI blev udviklet for at give et struktureret grundlag netop for denne triagebeslutning og udfylder en niche, som de tidligere risikoscorer ikke dækker: GRACE og TIMI er konstrueret til at forudsige dødelighed eller iskæmiske hændelser og ikke behovet for intensiv behandling [1].

Beregning af ACTION ICU

Scoren bygger på ni variable, som alle er kendte ved ankomsten til hospitalet. Variablerne og deres pointværdier er:

$$\text{ACTION ICU} = \text{alder} + \text{P-kreatinin} + \text{HF} + \text{SBT} + \text{troponin} + \text{hjertesvigt} + \text{ST-depression} + \text{revask.} + \text{lungesygdom}$$

Pointintervallet er 0-19. De vægtede pointtrin afspejler styrken i hver variabels association med effektmålet: hjertesvigt tildeles 5 point, fordi det er den enkeltstående stærkeste prædiktor, mens tidligere revaskularisering er beskyttende og giver 1 point, når den mangler [1].

Udledningskohorten bestod af 29.973 patienter $\geq 65$ år med NSTEMI uden kardiogent shock eller hjertestop ved ankomsten, indlagt på 499 hospitaler i USA mellem april 2011 og december 2012. Data blev hentet fra ACTION Registry koblet til Medicare. Effektmålet blev defineret som udvikling af hjertestop, shock, højgradigt AV-blok med behov for pacemaker, respirationssvigt, stroke eller død under den aktuelle indlæggelse. Af kohorten udviklede 14,3 % en komplikation, som krævede intensiv behandling [1].

Fortolkning i praksis

Scoren oversættes til en estimeret risiko for komplikationer, som kræver intensiv behandling under den aktuelle indlæggelse. I udledningskohorten svarede en score $\leq 2$ til en risiko under 5 %, en score $\leq 5$ til en risiko under 10 % og en score $\geq 12$ til en risiko over 30 % [1]. Af patienterne havde 14,6 % en score $\leq 2$, 48,5 % en score $\leq 5$ og 11,3 % en score $\geq 12$ [1].

I udledningskohorten døde 478 ud af 4.282 patienter med komplikationer, uden nogensinde at have været på intensivafdeling. Blandt patienter med en score $\geq 12$ døde 4,4 % uden intensiv behandling mod 0,4 % blandt dem med en score $\leq 2$ [1]. Det indikerer, at en lav score identificerer en gruppe, hvor det er sikkert at undlade intensiv behandling, mens en høj score markerer patienter, hvor manglende intensiv behandling kan få konsekvenser.

Validering og performance

I udledningskohorten opnåede den kontinuerte model en c-statistik på 0,73 (95 % KI 0,72-0,74) og den heltalsbaserede score 0,72 (95 % KI 0,71-0,73) [1]. Kalibreringen var god med små forskelle mellem observeret og forventet sandsynlighed i samtlige deciler, også i undergrupper baseret på køn og alder. Den interne validering med bootstrapping viste ubetydelig optimisme: den optimismekorrigerede c-statistik ændrede sig ikke nævneværdigt [1]. Scoren præsterede bedre end en rekalibreret GRACE-score til at forudsige behovet for intensiv behandling (c-statistik 0,69) og var også bedre end TIMI-mortalitetsscoren (0,65) og CRUSADE-blødningsscoren (0,71) [1].

Der er foretaget ekstern validering i tre latinamerikanske kohorter med varierende resultater. I et mexicansk enkeltcenterstudie med 345 NSTEMI-patienter blev der opnået en AUC på 0,77 (95 % KI 0,64-0,97) med en komplikationsfrekvens på 14,2 %, hvilket er på niveau med udledningskohorten [2]. Ved en cutoff på 5 point var sensitiviteten 87,7 % og den negative prædiktive værdi 95,4 %, hvilket bekræfter scorens evne til at identificere lavrisikopatienter [2]. I en brasiliansk kohorte på 1.263 patienter var komplikationsfrekvensen betydeligt lavere (4,9 %), og c-statistikken kun 0,55 (95 % KI 0,47-0,63), hvilket tyder på, at scoren præsterer dårligere i populationer med lav hændelsesfrekvens og en anden demografi [3]. Et colombiansk studie med 1.062 patienter fandt en komplikationsfrekvens på 7,1 % og foreslog en lavere cutoff (3 point) for den population [4].

Sammenfattende tyder de eksterne valideringer på, at scoren bevarer sin evne til at identificere lavrisikopatienter, men at diskriminationen varierer med populationens sammensætning og hændelsesfrekvens. Den oprindelige kohorte bestod udelukkende af patienter $\geq 65$ år, og scoren er ikke valideret i yngre populationer i større studier.

Begrænsninger

Scoren gælder initialt hæmodynamisk stabile NSTEMI-patienter. Patienter, som præsenterer sig med kardiogent shock, hjertestop eller respirationssvigt ved ankomsten, har allerede indikation for intensiv behandling og skal ikke scores med instrumentet [1, 2].

Udledningskohorten var begrænset til patienter $\geq 65$ år, og scoren er ikke systematisk valideret til yngre patienter. Variablerne alder og P-kreatinin har faste tærskler, som ikke tager højde for kontinuerte sammenhænge, og kreatiningrænsen på 1,1 mg/dL er den samme for mænd og kvinder trods kendte kønsforskelle i referenceintervallerne. Troponintærsklen på 12 gange den øvre normalgrænse forudsætter, at laboratoriet har en defineret øvre normalgrænse, hvilket kan variere mellem hospitaler.

Den brasilianske validering viste, at scoren præsterede tæt på tilfældighedsniveau i en population med lav komplikationsfrekvens og yngre patienter (gennemsnitsalder 62,3 år) [3]. Det understreger, at scoren ikke ukritisk kan overføres til populationer, som adskiller sig markant fra udledningskohorten.

En almindelig fejl er at bruge scoren som en absolut beslutningsstøtte uden at inddrage den kliniske vurdering. Scoren kvantificerer risikoen, men erstatter ikke den kliniske intuition i grænsetilfælde, særligt ikke når patienten har forhold, som modellen ikke dækker, for eksempel akut nyreskade, sepsis eller samtidig anden akut sygdom.

Kilder

1. Fanaroff AC m.fl. Risk Score to Predict Need for Intensive Care in Initially Hemodynamically Stable Adults With Non–ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction. J Am Heart Assoc. 2018. PMID: 29802146
2. Alanís-Naranjo JM m.fl. Usefulness of the ACTION ICU score to predict complications requiring critical care in Mexican patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction. Arch Cardiol Mex. 2025. PMID: 40763819
3. Guimarães PO m.fl. Clinical outcomes and need for intensive care after non-ST-segment-elevation myocardial infarction. Eur J Intern Med. 2020. PMID: 32089424
4. Vasquez-Rodriguez JF m.fl. Risk of complications after a non-ST segment elevation acute myocardial infarction in a Latin-American cohort: An application of the ACTION ICU score. Heart Lung. 2023. PMID: 36183629