Bova-score for komplikationer ved lungeemboli

Klinisk baggrund

Ved akut lungeemboli er det centrale tidlige spørgsmål ikke kun, om patienten skal have antikoagulation, men hvor behandlingen skal gives, og hvor tæt patienten skal overvåges. Patienter med manifest shock er per definition højrisiko og håndteres akut med reperfusionsbehandling. Blandt de normotensive patienter findes der dog en heterogen gruppe, hvor størstedelen klarer sig godt på antikoagulation alene, mens et mindretal rammes af hæmodynamisk dekompensation eller lungeembolirelateret død inden for 30 dage. Det er dette mindretal, der skal identificeres, for at indlæggelse med overvågning, ofte på et overvågningsafsnit, kan begrundes.

Bova-scoren blev netop udviklet for at udskille denne intermediær-højrisikogruppe blandt normotensive patienter. Den bygger på fire variable, som er klinisk tilgængelige ved præsentationen, og som hver især har vist sig uafhængigt associeret med tidlige komplikationer: let sænket systolisk blodtryk, takykardi, forhøjet troponin og tegn på højre ventrikeldysfunktion ved billeddiagnostik [1]. Scoren er dermed et supplement til og ikke en erstatning for den kliniske lavrisikovurdering med for eksempel sPESI eller Hestia-kriterierne.

Beregning af Bova-scoren

Scoren beregnes som summen af fire variable:

$$\text{Bova} = 2 \times \mathbb{1}(\text{SBP } 90\text{–}100) + 2 \times \mathbb{1}(\text{troponin forhøjet}) + 2 \times \mathbb{1}(\text{RV-dysfunktion}) + 1 \times \mathbb{1}(\text{HF } \geq 110)$$

hvor $\mathbb{1}(\cdot)$ er en indikatorfunktion, som antager værdien 1, hvis betingelsen er opfyldt, og ellers 0. Scoren spænder fra 0 til 7 og inddeles i tre stadier: stadium I (0 til 2 point), stadium II (3 til 4 point) og stadium III (mere end 4 point).

Udledningskohorten bestod af 2.874 normotensive patienter med akut symptomatisk lungeemboli, samlet gennem individuelle patientdata fra seks prospektive studier [1]. Det primære endepunkt var et sammensat mål bestående af lungeembolirelateret død, hæmodynamisk kollaps eller recidiverende lungeemboli inden for 30 dage, hvilket indtraf hos 198 patienter (6,9 %). De fire variable blev identificeret ved multivariat logistisk regression med justerede odds ratioer på 2,45 for systolisk blodtryk 90 til 100 mmHg, 1,87 for hjertefrekvens mindst 110 slag/min, 2,49 for forhøjet troponin og 2,28 for højre ventrikeldysfunktion. Odds ratio for komplikationer per pointtrin var 1,55 (95 % KI 1,43 til 1,68) [1].

Fortolkning i praksis

De stadiespecifikke komplikationsfrekvenser varierer mellem udledningskohorten og senere valideringsstudier. Den største eksterne validering, Fernández 2015, rapporterede højere frekvenser i stadium II og III end udledningen [2]. Beregneren viser tallene fra Fernández-kohorten, fordi de kommer fra en uafhængig population og dermed bedre afspejler, hvad man kan forvente uden for udledningsmiljøet.

Det er vigtigt at bemærke, at selv stadium I har en komplikationsfrekvens på 4,4 % i valideringskohorten. Bova-scoren er således ikke et værktøj til at identificere de patienter, der med sikkerhed kan sendes hjem, men til at gradere risikoen blandt patienter, som allerede har konstateret lungeemboli, og som ikke er i shock. Beslutninger om tidlig udskrivelse bør træffes med sPESI eller Hestia-kriterierne, ikke med Bova-scoren.

Validering og performance

Fernández m.fl. validerede Bova-scoren retrospektivt på 1.083 normotensive patienter diagnosticeret på en akutmodtagelse på et universitetshospital i Spanien [2]. Fordelingen var 80 % i stadium I, 15 % i stadium II og 5 % i stadium III. Komplikationsfrekvenserne steg med stigende stadium (henholdsvis 4,4 %, 18 % og 42 %), og reliabiliteten mellem bedømmere var høj (ICC 0,93, κ 0,80). Den lungeembolirelaterede mortalitet var henholdsvis 3,1 %, 6,8 % og 10,5 %. Sammenlignet med udledningskohorten var komplikationsfrekvenserne højere i stadium II og III, hvilket kan afspejle forskelle i patientpopulationen eller i definitionen af endepunktet.

En metaanalyse af ni studier med i alt 8.342 patienter rapporterede poolede komplikationsfrekvenser på henholdsvis 3,8 %, 10,8 % og 19,9 % for stadium I, II og III [3]. Den samlede AUC for det sammensatte endepunkt var 0,73 (±0,09). Den poolede sensitivitet for stadium III var lav, 0,25 (95 % KI 0,22 til 0,29), mens specificiteten var høj, 0,93 (95 % KI 0,92 til 0,93). Det betyder, at scoren er bedre til at udelukke høj risiko end til at identificere den: et resultat i stadium III er ret specifikt, men størstedelen af de patienter, der rammes af komplikationer, havner ikke i stadium III.

I en post hoc-analyse af 868 normotensive patienter i det italienske IPER-register præsterede Bova-scoren dårligere end både ESC 2019-algoritmen og den modificerede FAST-score [4]. AUC for ugunstigt udfald under indlæggelsen var 0,64 (95 % KI 0,55 til 0,73) for Bova sammenlignet med 0,69 (95 % KI 0,58 til 0,79) for ESC 2019 og 0,67 (95 % KI 0,59 til 0,76) for modificeret FAST. Bova-scoren magtede ikke at diskriminere mellem intermediær-lav og intermediær-høj risiko i denne kohorte: odds ratio for et ugunstigt udfald ved intermediær-høj sammenlignet med lav risiko var 1,6 (95 % KI 0,7 til 3,7, p = 0,266) og dermed ikke statistisk signifikant [4].

I den hidtil største eksterne validering, 5.036 hæmodynamisk stabile patienter i det prospektive multicenterstudie COPE, var c-statistikken for Bova-scoren 0,741 for lungeembolirelateret død [5]. Det var sammenligneligt med ESC 2014 (0,712), PEITHO (0,738) og NEWS2 (0,742), men lavere end TELOS (0,777). Den positive prædiktive værdi lå under 10 % for samtlige modeller med undtagelse af TELOS og NEWS2, mens den negative prædiktive værdi oversteg 98 % for Bova [5].

Et retrospektivt studie med 531 patienter med akut lungeemboli bekræftede mønstret: Bova-scoren havde høj specificitet (90,4 %) for 30-dagesmortalitet og høj negativ prædiktiv værdi (90,4 %), men lav sensitivitet og lav positiv prædiktiv værdi [6].

Begrænsninger

Bova-scoren gælder kun normotensive patienter med akut lungeemboli. Patienter med et systolisk blodtryk under 90 mmHg eller tegn på shock er per definition højrisiko og skal ikke stratificeres med Bova-scoren, men håndteres efter højrisikoprotokol med omgående reperfusionsbehandling.

Scoren kræver adgang til både troponin og billeddiagnostik (ekkokardiografi eller CT) for at kunne beregnes fuldstændigt. Mangler en af disse undersøgelser ved præsentationen, forsinkes stratificeringen, og at behandle manglende værdier som normale, hvilket er gjort i visse valideringsstudier [4], kan føre til undervurdering af risikoen.

Den lave sensitivitet er den vigtigste kliniske begrænsning. Flere studier viser, at Bova-scoren overser en betydelig andel af de patienter, som senere rammes af komplikationer [3, 4]. Det gælder særligt patienter, som havner i stadium II, hvor komplikationsfrekvensen i valideringskohorten var 18 % [2], et niveau som næppe berettiger en sikker mellemklassificering. I Hobohm-kohorten kunne scoren slet ikke diskriminere mellem intermediær-lav og intermediær-høj risiko [4].

Bova-scoren har ikke vist sig at være ESC's algoritme til risikostratificering overlegen. I de sammenlignende studier, der er publiceret, præsterer ESC 2019-algoritmen generelt bedre eller på samme niveau [4, 5]. Bova-scoren kan dog være enklere at beregne i den akutte situation, fordi den ikke kræver beregning af sPESI som et separat trin, og fordi den giver en kontinuerlig score frem for en binær klassifikation.

Kilder

1. Bova C, Sanchez O, Prandoni P, m.fl. Identification of intermediate-risk patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Eur Respir J 2014;44(3):694-703. PMID: 24696111
2. Fernández C, Bova C, Sanchez O, m.fl. Validation of a Model for Identification of Patients at Intermediate to High Risk for Complications Associated With Acute Symptomatic Pulmonary Embolism. Chest 2015;148(1):211-218. PMID: 25633724
3. Chen X, Shao X, Zhang Y, m.fl. Assessment of the Bova score for risk stratification of acute normotensive pulmonary embolism: A systematic review and meta-analysis. Thromb Res 2020;193:99-106. PMID: 32534329
4. Hobohm L, Becattini C, Konstantinides SV, m.fl. Validation of a fast prognostic score for risk stratification of normotensive patients with acute pulmonary embolism. Clin Res Cardiol 2020;109(8):1008-1017. PMID: 32025793
5. Becattini C, Vedovati MC, Colombo S, m.fl. Identification of hemodynamically stable patients with acute pulmonary embolism at high risk for death: external validation of different models. J Thromb Haemost 2024;22(9):2502-2513. PMID: 38810699
6. Surov A, Thormann M, Bär C, m.fl. Validation of clinical-radiological scores for prognosis of mortality in acute pulmonary embolism. Respir Res 2023;24(1):195. PMID: 37543614