PE-SARD-score for blødningsrisiko ved akut lungeemboli

Klinisk baggrund

Ved akut lungeemboli skal antikoagulation iværksættes hurtigt, men behandlingen er samtidig den hyppigste årsag til tidlig større blødning, som igen er koblet til øget mortalitet. Beslutningen om valg af præparat, dosering og behandlingsniveau ville blive lettere med et instrument, som tidligt identificerer patienter med forhøjet blødningsrisiko. Der er foreslået flere blødningsscorer for venøs tromboemboli (VTE-BLEED, RIETE, BACS), men de har vist svag diskrimination netop for den tidlige fase ved lungeemboli. PE-SARD-blødningsscoren blev udviklet specifikt for at udfylde dette hul: at forudsige større blødning frem til udskrivelsen hos patienter med akut lungeemboli.

Scoren er beregnet til at supplere og ikke erstatte vurderingen af emboliens sværhedsgrad. Den vejer blødningsrisiko, ikke mortalitet, og skal kombineres med et sværhedsgradsmål (for eksempel sPESI), når behandlingsniveau og behandlingsstrategi fastlægges.

Beregning af PE-SARD-blødningsscoren

PE-SARD-blødningsscoren bygger på tre kliniske variable, som er tilgængelige ved ankomsten:

$$\text{PE-SARD} = 1{,}5 \times \text{Synkope} + 2{,}5 \times \text{Anæmi} + 1 \times \text{Nyredysfunktion}$$

hvor synkope ved præsentationen giver 1,5 point (ja/nej), anæmi defineres som hæmoglobin <12 g/dL og giver 2,5 point, og nyredysfunktion defineres som eGFR <60 mL/min/1,73 m² og giver 1 point. Scoren spænder fra 0 til 5.

Scoren blev udledt af en prospektiv multicenterkohorte på 2.754 patienter med akut lungeemboli [1]. Multivariabel logistisk regression identificerede de tre prædiktorer blandt 82 større blødningshændelser (3,0%; 95% KI 2,39 til 3,72%). Modellen blev valideret internt med bootstrapping (500 iterationer). I udledningskohorten blev 52,2% klassificeret som lav risiko (0 point), 35,2% som intermediær risiko (1 til 2,5 point) og 12,6% som høj risiko (>2,5 point). De observerede blødningsfrekvenser steg fra 0,97% i lavrisikogruppen til 8,93% i højrisikogruppen. C-indekset var 0,74 (95% KI 0,73 til 0,76) og Brier score 0,028 [1]. PE-SARD præsterede bedre end VTE-BLEED, RIETE og BACS i den samme kohorte og førte til en høj andel omklassificeringer af både de patienter, som blødte, og dem, som ikke gjorde [1].

Fortolkning i praksis

Beregneren definerer tre risikobånd:

En patient med lav score kan som regel håndteres efter standardprotokol uden særlige tiltag over for blødningsrisikoen. Ved intermediær score bør blødningsrisikoen indgå i valget af antikoagulans, særligt hvis patienten samtidig har høj embolirelateret mortalitetsrisiko. Ved høj score er den tidlige blødningsrisiko betydelig og udgør et stærkt argument for individuelt tilpasset behandling, tæt monitorering og en dokumenteret afvejning mellem emboli- og blødningsrisiko.

Det er vigtigt at bemærke, at scoren ikke angiver, om patienten skal undlade antikoagulation. Ved akut lungeemboli er antikoagulation indiceret uanset blødningsscoren. Scoren informerer snarere om intensiteten af overvågningen og om forsigtighed ved valg af præparat og dosering.

Validering og performance

Der er publiceret tre eksterne valideringer med forskellige resultater.

RIETE-registret (50.686 patienter). Chopard m.fl. validerede PE-SARD i det store spanske RIETE-register [2]. I løbet af 30 dage indtraf 640 større blødninger (1,3%). Blødningsfrekvensen var 0,6% i lavrisikogruppen, 1,5% i den intermediære gruppe og 2,5% i højrisikogruppen. Odds ratio var 2,22 (95% KI 2,02 til 2,43) for intermediær vs. lav risiko og 3,94 for høj vs. lav risiko. C-indekset var 0,654, og kalibreringen blev beskrevet som fremragende. PE-SARD præsterede bedre end BACS og PE-CH. Resultaterne var konsistente på tværs af kliniske undergrupper og over kortere opfølgningstider (3 og 7 dage) [2].

COMMAND VTE Registry-2 (2.781 patienter, Japan). Nishimoto m.fl. validerede scoren i en japansk kohorte med akut lungeemboli [3]. Fordelingen var 29% lav, 51% intermediær og 20% høj risiko. Efter 30 dage var blødningsfrekvensen 1,8% i lavrisikogruppen, 4,6% i den intermediære gruppe og 8,2% i højrisikogruppen. C-statistikken var 0,65 (95% KI 0,61 til 0,70). Kalibreringen var god for scorer under 4, undtagen hos patienter med aktiv cancer, hvor scoren ikke kalibrerede godt [3].

Schweizisk kohorte (687 patienter, ≥65 år). Villiger m.fl. gennemførte en uafhængig validering i en prospektiv schweizisk multicenterkohorte af patienter på 65 år eller derover [4]. Her var endepunktet større blødning inden for 7 dage (primært) og under længere opfølgning (median 30 måneder, sekundært). Blødningsprævalensen var 2,0% efter 7 dage. Fordelingen var 40,2% lav, 42,2% intermediær og 17,6% høj risiko. Den observerede blødning efter 7 dage var 1,8% i lavrisikogruppen, 2,1% i den intermediære gruppe og 2,5% i højrisikogruppen, altså en stort set udjævnet gradient. AUC var 0,52 (95% KI 0,48 til 0,56) efter 7 dage og steg til 0,60 ved opfølgningens afslutning. Kalibreringen var acceptabel (p > 0,05) gennem hele opfølgningen. Forfatterne konkluderede, at PE-SARD ikke forudsagde tidlig større blødning i denne population og kan være dårligt overførbar til ældre patienter med lungeemboli [4].

Sammenfattende faldt diskriminationen fra et c-indeks på 0,74 i udledningskohorten til 0,65 i både RIETE og COMMAND VTE og til 0,52 i den schweiziske ældrekohorte. Scoren fungerede bedst i store, brede kohorter og dårligere i en selekteret ældre population.

Begrænsninger

PE-SARD er udledt af en post hoc-analyse af et prospektivt register og ikke af et primært designet prædiktionsstudie. Antallet af hændelser i udledningskohorten var lavt (82 blødninger), hvilket begrænser den statistiske sikkerhed for pointvægtene.

Scoren omfatter kun tre variable og tager ikke højde for flere velkendte blødningsrisikofaktorer ved lungeemboli, blandt andet aktiv cancer, trombocytopeni, tidligere blødning, samtidig behandling med trombocythæmmere og høj alder som sådan. I COMMAND VTE-valideringen kalibrerede scoren dårligt hos patienter med aktiv cancer [3], hvilket er forventeligt, da cancer ikke indgår i modellen.

Den schweiziske validering viser, at scoren kan være upålidelig hos ældre patienter (≥65 år) [4], en gruppe som er overrepræsenteret i klinisk praksis. Den udjævnede risikogradient og en AUC tæt på 0,50 i denne kohorte taler for, at scoren ikke bør anvendes alene til beslutninger om behandlingsintensitet hos ældre.

Scoren er udviklet til patienter med akut lungeemboli og gælder ikke for beslutninger om profylakse, for dyb venetrombose uden lungeemboli eller for patienter, som allerede er i antikoagulansbehandling ved sygdommens debut. Den vejer ikke emboliens sværhedsgrad og bør ikke anvendes alene til at afgøre behandlingsniveauet.

Kilder

1. Chopard R, Piazza G, Falvo N m.fl. An Original Risk Score to Predict Early Major Bleeding in Acute Pulmonary Embolism: The Syncope, Anemia, Renal Dysfunction (PE-SARD) Bleeding Score. Chest 2021;160(5):1832-1843. PMID: 34217683
2. Chopard R, Bertoletti L, Piazza G m.fl. External validation of the PE-SARD risk score for predicting early bleeding in acute pulmonary embolism in the RIETE Registry. Thromb Res 2024;235:22-31. PMID: 38295598
3. Nishimoto Y, Yamashita Y, Morimoto T m.fl. External validation of the Pulmonary Embolism-Syncope, Anemia, and Renal Dysfunction bleeding score for early major bleeding in patients with acute pulmonary embolism: from the COMMAND VTE Registry-2. J Thromb Haemost 2024;22(10):2784-2796. PMID: 38944241
4. Villiger R, Méan M, Stalder O m.fl. Prediction of very early major bleeding risk in acute pulmonary embolism: an independent external validation of the Pulmonary Embolism-Syncope, Anemia, and Renal Dysfunction (PE-SARD) bleeding score. J Thromb Haemost 2023;21(10):2884-2893. PMID: 37149148