VTE-BLEED-score

Klinisk baggrund

Beslutningen om at fortsætte antikoagulansbehandling ud over de første tre til seks måneder ved venøs tromboemboli (VTE) kræver en afvejning mellem recidivrisiko og blødningsrisiko. For patienter med uprovokeret eller svagt provokeret VTE er recidivrisikoen uden behandling cirka 10 procent efter et år og op mod 36 procent efter ti år, mens dødeligheden ved en større blødning under antikoagulation er to til tre gange højere end dødeligheden ved recidiv [3]. Når den årlige blødningsrisiko overstiger cirka 2,5 procent, forventes der ikke længere nogen netto klinisk gevinst af forlænget antikoagulation, heller ikke ved høj recidivrisiko [3]. VTE-BLEED-scoren blev udviklet for at identificere patienter med forhøjet blødningsrisiko under stabil antikoagulation, det vil sige efter de første 30 dage, og dermed lette beslutningen om behandlingsvarighed [1].

Beregning af VTE-BLEED

VTE-BLEED beregnes som summen af seks variable efter følgende formel:

$$\text{VTE-BLEED} = \text{cancer} \times 2 + \text{mand med ukontrolleret hypertension} \times 1 + \text{anæmi} \times 1{,}5 + \text{tidligere blødning} \times 1{,}5 + \text{alder} \geq 60 \times 1{,}5 + \text{nedsat nyrefunktion} \times 1{,}5$$

Variablene defineres som: aktiv cancer (2 point), mand med systolisk blodtryk $\geq 140$ mmHg (1 point, kun mandlige patienter), anæmi (Hb <13 g/dL hos mænd eller <12 g/dL hos kvinder), tidligere større eller klinisk relevant ikke-større blødning, alder $\geq 60$ år og nedsat nyrefunktion (kreatininclearance/eGFR <60 mL/min). Scoren spænder fra 0 til 9 med en grænse ved 2 point, som adskiller lav risiko fra forhøjet risiko.

Scoren blev udledt i en post hoc-analyse af de poolede RE-COVER-studier, to dobbeltblinde randomiserede forsøg, som sammenlignede dabigatran med warfarin hos 5107 VTE-patienter [1]. Modellen blev udviklet på dabigatranarmen med logistisk regression over hele opfølgningsperioden. Det primære endepunkt var større blødning efter dag 30, altså under den stabile behandlingsfase. I udledningskohorten havde scoren en c-statistik på 0,72 (95 % KI 0,67 til 0,76) [1]. Patienter med lav risiko (<2 point) udgjorde 74 procent af populationen og havde en blødningsincidens på 2,8 procent sammenlignet med 12,6 procent i gruppen med forhøjet risiko ($\geq 2$ point), svarende til en OR på 5,0 (95 % KI 3,5 til 7,1) [1].

En metodologisk fordel er, at ingen af variablene i VTE-BLEED overlapper med prædiktorer for VTE-recidiv. Det fjerner den problematiske situation, hvor én og samme variabel driver både blødningsrisikoen og recidivrisikoen op og dermed vanskeliggør en meningsfuld afvejning mellem de to risici [2].

Fortolkning i praksis

I den eksterne validering fra COMMAND VTE-registret var den kumulative 5-årsincidens af større blødning 13,2 procent i højrisikogruppen sammenlignet med 5,4 procent i lavrisikogruppen, og forskellen bestod konsekvent over tid [2]. I den prospektive kohorte af patienter med uprovokeret VTE i forlænget antikoagulation målte Wells m.fl. en årlig blødningsincidens på 3,1 hændelser per 100 personår i højrisikogruppen sammenlignet med 1,1 per 100 personår i lavrisikogruppen med en modificeret VTE-BLEED [3].

Et centralt klinisk spørgsmål er, om de patienter, VTE-BLEED klassificerer som højrisiko for blødning, også har en forhøjet recidivrisiko, hvilket ville begrænse scorens anvendelighed. I en post hoc-analyse af PADIS-PE-studiet, hvor 308 patienter med uprovokeret lungeemboli blev fulgt efter seponering af antikoagulation, var den kumulative recidivincidens 16,4 procent i VTE-BLEED-højrisikogruppen sammenlignet med 14,6 procent i lavrisikogruppen, med en justeret hazard ratio på 1,16 (95 % KI 0,62 til 2,19) [4]. Forskellen var ikke statistisk signifikant, hvilket understøtter, at VTE-BLEED kan anvendes til beslutninger om behandlingsvarighed, uden at blødningsprædiktionen samtidig signalerer en forhøjet recidivrisiko.

Validering og performance

For den stabile behandlingsfase, scorens egentlige anvendelsesområde, var c-statistikken 0,75 (95 % KI 0,61 til 0,89) for dabigatran og 0,78 (95 % KI 0,68 til 0,86) for warfarin, uden statistisk signifikant forskel mellem behandlingsarmene ($p = 0{,}77$) [1]. Det indikerer, at scoren præsterer ens uanset typen af antikoagulation.

Den eksterne validering i COMMAND VTE-registret, en uselekteret japansk multicenterkohorte med 2124 patienter i forlænget antikoagulation ud over 30 dage, bekræftede scorens langsigtede prædiktive evne med en signifikant forskel i den kumulative blødningsincidens mellem grupperne gennem op til fem års opfølgning [2]. I den prospektive nordamerikanske kohorte af patienter med uprovokeret eller svagt provokeret VTE i forlænget antikoagulation præsterede en modificeret VTE-BLEED på niveau med både modificeret HAS-BLED og en nyudviklet model, med en årlig blødningsfrekvens over 2,5 procent per 100 personår i højrisikogruppen og under denne tærskel i lavrisikogruppen [3].

I et kinesisk multicenterstudie af 1121 patienter med VTE i behandling med DOAK blev der i en ekstern validering rapporteret en AUC på 0,746 for VTE-BLEED sammenlignet med 0,773 for RIETE-scoren og 0,558 for Hokusai-scoren [5]. Et maskinlæringsstudie baseret på RIETE-registret fandt, at en XGBoost-algoritme overgik både VTE-BLEED og RIETE, men kun i den prospektive valideringskohorte og ikke i den eksterne valideringskohorte, hvor VTE-BLEED havde en F1-værdi på 9,75 procent sammenlignet med 17,3 procent for RIETE [6].

En oversigtsartikel understreger, at VTE-BLEED er særligt egnet til at identificere patienter med lav blødningsrisiko, hvor forlænget antikoagulation kan gives med god sikkerhed, snarere end til med sikkerhed at identificere dem, hvor behandlingen bør seponeres [7].

Begrænsninger

VTE-BLEED er udledt og valideret til patienter i stabil antikoagulation efter de første 30 dages behandling. Den bør ikke anvendes til vurdering af blødningsrisikoen i den akutte fase, hvor HAS-BLED eller RIETE-scoren kan være mere egnede [7]. Ingen af de tilgængelige blødningsscorer, heller ikke VTE-BLEED, er afprøvet i et randomiseret studie, hvor scoren styrer beslutningen om helt at undlade antikoagulation, og evidensen for at basere en sådan beslutning alene på scoren er derfor begrænset [7].

I den prospektive kohorte af patienter med uprovokeret VTE blev der anvendt en modificeret version af VTE-BLEED, da aktiv cancer var udelukket (cancer er en af scorens variable), og ukontrolleret hypertension blev tilnærmet med hypertensionsbehandling som proxyvariabel [3]. Det illustrerer, at scorens variabeldefinitioner kan have behov for tilpasning i populationer uden cancer, og at fortolkningen af hypertensionsvariablen er følsom over for, hvordan den måles.

Den eneste variabel i VTE-BLEED, som potentielt varierer over tid, er mand med ukontrolleret hypertension, mens de øvrige variable som regel er stabile [4]. Det er en fordel sammenlignet med andre blødningsscorer, men betyder også, at en patient med velkontrolleret blodtryk på vurderingstidspunktet kan udvikle ukontrolleret hypertension senere, hvorfor en revurdering ved ændret klinisk status er berettiget.

Kilder

1. Klok FA, Hösel V, Clemens A m.fl. Prediction of bleeding events in patients with venous thromboembolism on stable anticoagulation treatment. Eur Respir J. 2016;48(5):1369-1376. PMID: 27471209
2. Nishimoto Y, Yamashita Y, Morimoto T m.fl. Validation of the VTE-BLEED score's long-term performance for major bleeding in patients with venous thromboembolisms: From the COMMAND VTE registry. J Thromb Haemost. 2020;18(3):624-632. PMID: 31785073
3. Wells PS, Tritschler T, Khan F m.fl. Predicting major bleeding during extended anticoagulation for unprovoked or weakly provoked venous thromboembolism. Blood Adv. 2022;6(15):4605-4616. PMID: 35679460
4. Klok FA, Presles E, Tromeur C m.fl. Evaluation of the predictive value of the bleeding prediction score VTE-BLEED for recurrent venous thromboembolism. Res Pract Thromb Haemost. 2019;3(3):364-371. PMID: 31294323
5. Wu G, Chen J, Chen Y m.fl. Bleeding prediction scores in patients with venous thromboembolism using direct oral anticoagulants. Ann Hematol. 2025;104(6):3477-3486. PMID: 40455258
6. Mora D, Mateo J, Nieto JA m.fl. Machine learning to predict major bleeding during anticoagulation for venous thromboembolism: possibilities and limitations. Br J Haematol. 2023;201(5):971-981. PMID: 36942630
7. Nopp S, Ay C. Bleeding risk assessment in patients with venous thromboembolism. Hämostaseologie. 2021;41(4):267-274. PMID: 33626580