Forenklet PESI (sPESI)

Klinisk baggrund

Forenklet PESI (sPESI) blev konstrueret for at forenkle det oprindelige Pulmonary Embolism Severity Index (PESI), som omfatter elleve variable med forskellig vægt og en aldersinddeling i deciler. PESI er prognostisk stærk, men klinisk tung at beregne ved en akut vurdering. Behovet for et enklere instrument udsprang af, at risikostratificering ved lungeemboli i praksis skal ske hurtigt, ofte på akutmodtagelsen, og at beslutningen handler om, hvorvidt patienten kan håndteres ambulant eller kræver indlæggelse.

sPESI beholder seks af PESI's variable, kodet binært, og anvender en enkelt tærskel: nul point definerer lav risiko. Instrumentet er dermed ikke beregnet til at gradere risikoens sværhedsgrad blandt højrisikopatienter, men til med høj sensitivitet at identificere dem, der har så lav 30-dagesmortalitet, at ambulant håndtering kan overvejes.

Beregning af forenklet PESI

$$\text{sPESI} = \text{Alder >80 år} + \text{Tidligere cancer} + \text{Kronisk kardiopulmonal sygdom} + \text{Hjertefrekvens ≥110/min} + \text{Systolisk blodtryk <100 mmHg} + \text{Iltmætning <90$$

Hver variabel tildeles 1 point, hvis kriteriet er opfyldt, ellers 0 point. Scoren er summen af de opfyldte kriterier, hvilket giver et interval fra 0 til 6. En score på 0 definerer lav risiko; en score på 1 eller derover definerer forhøjet risiko.

Udledningskohorten bestod af 995 spanske patienter med akut symptomatisk lungeemboli, rekrutteret ambulant [1]. Jiménez og medarbejdere anvendte univariat logistisk regression på PESI's oprindelige elleve variable og fjernede dem, som ikke nåede statistisk signifikans for at forudsige 30-dagesmortalitet. Tilbage stod alder over 80 år, tidligere cancer, kronisk kardiopulmonal sygdom, hjertefrekvens, systolisk blodtryk og iltmætning. I udledningskohorten blev 30,7 % klassificeret som lav risiko med en 30-dagesmortalitet på 1,0 % (95 % KI 0,0 til 2,1 %) sammenlignet med 10,9 % i højrisikogruppen. Diskriminationen målt som AUC var 0,75 (95 % KI 0,69 til 0,80), hvilket ikke adskilte sig fra den oprindelige PESI [1].

Ekstern validering skete umiddelbart i den uafhængige multinationale RIETE-kohorte på 7106 patienter, hvor 36,2 % blev klassificeret som lav risiko med en 30-dagesmortalitet på 1,1 % (95 % KI 0,7 til 1,5 %) sammenlignet med 8,9 % i højrisikogruppen [1].

Fortolkning i praksis

En patient med nul point har i metaanalyser en poolet 30-dagesmortalitet på 1,5 % (95 % KI 0,9 til 2,5 %) baseret på elleve studier [2]. Det ligger under den tærskel, som almindeligvis accepteres for sikker ambulant behandling. Det er dog vigtigt, at scoren aldrig er den eneste faktor: patientens sociale situation, smertelindring, evne til at følge behandlingen og adgang til opfølgning skal vejes med.

For patienter med et eller flere point giver sPESI ingen finere gradering. En patient med ét point og en patient med fire point havner i den samme kategori. For at differentiere blandt højrisikopatienter kræves en supplerende vurdering, sædvanligvis med biomarkører (troponin, NT-proBNP) og ekkokardiografi for at identificere højre ventrikelbelastning, i overensstemmelse med ESC's risikostratificeringsmodel [5].

Validering og performance

sPESI er valideret i flere uafhængige kohorter med overensstemmende resultater. I en systematisk oversigt og metaanalyse af Elias og medarbejdere, som inkluderede 71 studier med i alt 44.298 patienter, var sPESI sammen med den oprindelige PESI de mest validerede modeller [2]. Den poolede 30-dagesmortalitet i lavrisikogruppen var 1,5 % (95 % KI 0,9 til 2,5 %) og i højrisikogruppen 10,7 % (95 % KI 8,8 til 12,9 %) baseret på elleve studier af sPESI [2].

I en ekstern validering på en nordamerikansk kohorte på 807 patienter ved Hartford Hospital havde sPESI en sensitivitet på 100 % for mortalitet under indlæggelsen med en negativ prædiktiv værdi på 100 % [3]. Ingen lavrisikopatienter døde under indlæggelsen. c-statistikken for mortalitet under indlæggelsen var 0,76 og for 30-dagesmortalitet 0,73 [3]. Specificiteten var lav, omkring 27 %, hvilket afspejler, at instrumentet er konstrueret til høj sensitivitet på bekostning af specificitet: en betydelig andel af de patienter, der overlever, klassificeres alligevel som højrisiko.

I et sammenlignende studie af Venetz og medarbejdere med 15.531 patienter klassificerede sPESI 36,8 % som lav risiko sammenlignet med 40,9 % for den oprindelige PESI [4]. Mortaliteten i lavrisikogruppen var 2,7 % for sPESI sammenlignet med 2,3 % for PESI. Sensitivitet (89 % mod 90 %) og negativ prædiktiv værdi (97 % mod 98 %) var sammenlignelige. AUC var dog signifikant lavere for sPESI: 0,72 (95 % KI 0,71 til 0,74) sammenlignet med 0,78 (95 % KI 0,77 til 0,79) for PESI (p < 0,001) [4]. Den oprindelige PESI klassificerede altså en større andel af patienterne som lav risiko og havde bedre diskrimination, men den kliniske nytte af sPESI, målt som evnen til at udelukke mortalitet, var i praksis den samme.

Begrænsninger

sPESI gælder kun patienter med verificeret akut lungeemboli og normalt eller kun moderat sænket blodtryk. Patienter med hæmodynamisk ustabilitet (systolisk blodtryk <90 mmHg eller behov for vasopressor) er per definition højrisiko og skal ikke risikostratificeres med sPESI; de skal vurderes med henblik på reperfusionsbehandling.

Instrumentet er udledt på patienter med symptomatisk lungeemboli. Det er ikke valideret for tilfældigt fundne embolier, altså emboli opdaget som bifund ved billeddiagnostik udført af anden årsag. Denne population har generelt lavere mortalitet, og sPESI kan derfor overvurdere risikoen.

Patienter med aktiv cancer udgør en særlig gruppe. Tidligere cancer er en af variablene, men instrumentet tager ikke højde for cancerens type, stadium eller igangværende kemoterapi, som alle påvirker prognosen markant. I metaanalysen var mortaliteten i lavrisikogruppen for sPESI noget højere end for PESI, hvilket delvis kan forklares af, at cancerpatienter systematisk får ét point og derfor sjældent havner i lavrisikogruppen, men de, som gør det på trods af cancerdiagnosen, kan have en forhøjet risiko, som instrumentet ikke opfanger [2,4].

Den lave specificitet (under 40 % i de fleste valideringsstudier) betyder, at en stor andel af de patienter, som ville kunne klare ambulant behandling, alligevel klassificeres som højrisiko [3]. Det er en bevidst designafvejning: instrumentet prioriterer ikke at overse nogen patient, som dør, men prisen er, at færre patienter bliver aktuelle til ambulant håndtering, end det ville være muligt med et mere specifikt instrument.

sPESI giver ingen information om blødningsrisiko, hvilket er centralt for beslutningen om ambulant antikoagulation. En patient med sPESI 0, men høj blødningsrisiko bør ikke behandles hjemme alene på grundlag af scoren.

Kilder

1. Jiménez D, Aujesky D, Moores L, m.fl. Simplification of the pulmonary embolism severity index for prognostication in patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Arch Intern Med. 2010;170(15):1383–9. PMID: 20696966
2. Elias A, Mallett S, Daoud-Elias M, m.fl. Prognostic models in acute pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2016;6(4):e010324. PMID: 27130162
3. Weeda ER, Kohn CG, Fermann GJ, m.fl. External validation of prognostic rules for early post-pulmonary embolism mortality: assessment of a claims-based and three clinical-based approaches. Thromb J. 2016;14:14. PMID: 26977136
4. Venetz C, Jiménez D, Mean M, m.fl. A comparison of the original and simplified Pulmonary Embolism Severity Index. Thromb Haemost. 2011;106(3):423–8. PMID: 21713328
5. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, m.fl. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Respir J. 2019;54(3):1901647. PMID: 31473594