Wells-score for lungeemboli

Klinisk baggrund

Lungeemboli kan ikke med sikkerhed skelnes fra andre årsager til akut dyspnø eller brystsmerter alene ud fra anamnese og klinisk undersøgelse. Samtidig er billeddiagnostik (CT-angiografi af lungearterierne, CTPA) ressourcekrævende, indebærer stråledosis og kontrastrisiko og har en høj andel negative resultater. Wells-scoren udfylder funktionen som justering af sandsynligheden før test: den stratificerer patienterne i risikogrupper, så en negativ D-dimer i lavrisikogruppen sikkert kan udelukke lungeemboli uden videre udredning, mens højrisikopatienter går direkte til billeddiagnostik [1]. Uden et struktureret præ-test-estimat bliver D-dimer vanskelig at fortolke, fordi dens specificitet er lav, og dens værdi helt afhænger af præ-test-sandsynligheden.

Beregning af Wells

Scoren beregnes som summen af syv variable:

$$\text{Wells} = 3,I_{\text{DVT}} + 3,I_{\text{PE mest sandsynlig}} + 1{,}5,I_{\text{HF}>100} + 1{,}5,I_{\text{imm/kirurgi}} + 1{,}5,I_{\text{tidligere PE/DVT}} + 1,I_{\text{hæmoptyse}} + 1,I_{\text{malignitet}}$$

hvor hvert $I$ antager værdien 0 eller 1, og den maksimale score bliver 12,5.

Variablene er: Kliniske tegn på DVT (3 p), Lungeemboli er den mest sandsynlige diagnose (3 p), Hjertefrekvens >100/min (1,5 p), Immobilisering ≥3 dage eller kirurgi inden for 4 uger (1,5 p), Tidligere lungeemboli eller DVT (1,5 p), Hæmoptyse (1 p) samt Malignitet behandlet inden for 6 måneder eller palliativ (1 p).

Udledningskohorten bestod af patienter med mistænkt lungeemboli i et prospektivt multicenterstudie i Canada [1]. Af 40 kliniske variable blev syv udvalgt ved logistisk regression på 80 % af kohorten; de resterende 20 % blev anvendt til intern validering. Der blev udviklet to klassifikationssystemer: et tretrins (lav, intermediær, høj sandsynlighed) og et totrins (lungeemboli sandsynlig henholdsvis ikke sandsynlig). I udledningsmaterialet havde 7,8 % af patienterne med en score ≤4 lungeemboli, men hvis D-dimeren samtidig var negativ, faldt andelen til 2,2 % (95 % KI 1,0–4,0) i udledningsdatasættet og 1,7 % i valideringsdatasættet [1]. Denne kombination fandtes hos 46 % af patienterne.

Fortolkning i praksis

Wells-scoren kan fortolkes efter to systemer, og begge er accepteret i kliniske retningslinjer:

I tretrinssystemet gælder lav sandsynlighed ved <2 point, intermediær ved 2–6 og høj ved >6. I totrinssystemet klassificeres ≤4 som "lungeemboli ikke sandsynlig" og >4 som "lungeemboli sandsynlig". Totrinssystemet er enklere at anvende i en diagnostisk algoritme og er det mest udbredte i europæisk praksis: en score ≤4 kombineret med negativ D-dimer udelukker lungeemboli uden billeddiagnostik, og en score >4 fører direkte til CTPA uanset D-dimer [1]. Ved intermediær sandsynlighed i tretrinssystemet kan en aldersjusteret D-dimer-tærskel (alder × 10 µg/L for patienter >50 år) øge den andel af patienterne, hvor billeddiagnostik kan undværes [5].

Validering og performance

I en systematisk oversigt med 29 studier og 31.215 patienter var den poolede forekomst af lungeemboli 6 % i lavrisikogruppen, 23 % i den intermediære gruppe og 49 % i højrisikogruppen for Wells-systemet med tre trin [2]. For totrinssystemet var forekomsten henholdsvis 8 % og 34 %.

En metaanalyse på individuelle patientdata baseret på 16 studier og 28.305 patienter viste, at Wells-scoren kombineret med D-dimer havde en c-statistik på 0,73 (95 % KI 0,70–0,75) til at forudsige lungeemboli sammenlignet med 0,79 (95 % KI 0,76–0,81) ved struktureret klinisk præ-test-vurdering [3]. En nyudviklet model med objektive variable og et interaktionsled for alder og D-dimer nåede en c-statistik på 0,87 (95 % KI 0,85–0,89) med god kalibrering (O:E-ratio 0,99) [3].

I en netværksmetaanalyse med 40 studier og 37.027 patienter var Wells-systemet med tre trin tilstrækkeligt til at udelukke lungeemboli (negativ likelihood ratio LR− 0,34, 95 % kredibelt interval 0,25–0,45), mens totrinssystemet præsterede markant dårligere (LR− 0,56, 95 % KI 0,45–0,68) [4]. Den samme analyse fandt, at den reviderede Genève-score var Wells overlegen med hensyn til korrekt at henvise patienter til billeddiagnostik frem for D-dimer (LR+ 6,65 vs. 5,59; diagnostisk odds ratio 8,03 vs. 7,40) [4].

I et direkte sammenlignende studie af 300 konsekutive patienter var der ingen statistisk sikker forskel i diskriminerende evne (AUC) mellem Wells-scoren og den reviderede Genève-score, og ingen patient med lav eller intermediær Wells-score kombineret med normal D-dimer fik venøs tromboemboli under tre måneders opfølgning [6].

En metaanalyse på individuelle patientdata med 7.268 patienter fra seks prospektive studier viste, at Wells ≤4 kombineret med negativ D-dimer havde en fejlfrekvens (overset lungeemboli efter tre måneder) under 3 % i alle undersøgte undergrupper, herunder patienter ≥75 år og patienter med malignitet [5]. Effektiviteten, det vil sige den andel af patienterne hvor billeddiagnostik kunne undværes, var 28 % med en fast D-dimer-tærskel (≤500 µg/L) og 33 % med en aldersjusteret tærskel [5].

Begrænsninger

Den mest omdiskuterede svaghed ved Wells-scoren er variablen lungeemboli er den mest sandsynlige diagnose, som kræver en subjektiv klinisk vurdering [3, 4]. Denne vurdering varierer mellem bedømmere og er vanskelig at standardisere, hvilket er grunden til, at nyere modeller udelader den [3]. Den subjektive komponent er også en forklaring på, at den reviderede Genève-score, som udelukkende bygger på objektive variable, præsterer mindst lige så godt og i visse henseender bedre [4].

Udledningskohorten bestod hovedsagelig af ambulante patienter i Canada. Performance i indlagt regi er lavere, og især effektiviteten falder, fordi D-dimer oftere er forhøjet hos indlagte patienter af andre årsager [5].

Wells-scoren er ikke udviklet til gravide kvinder, som blev ekskluderet i udledningsmaterialet og i de fleste valideringsstudier [3]. Hos gravide patienter anbefales sædvanligvis billeddiagnostik ved klinisk mistanke uanset score, eventuelt med D-dimer i lavrisikotilfælde afhængigt af lokal praksis.

Scoren må ikke forveksles med risikostratificering efter påvist lungeemboli (PESI, sPESI), som handler om prognose og behandlingsintensitet snarere end om diagnostik. Wells-scoren er et præ-test-instrument og angiver ikke i sig selv diagnostisk sikkerhed.

Kilder

1. Wells PS m.fl. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost 2000;83(3):416–20. PMID: 10744147
2. Ceriani E m.fl. Clinical prediction rules for pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost 2010;8(5):957–70. PMID: 20149072
3. van Es N m.fl. Diagnostic management of acute pulmonary embolism: a prediction model based on a patient data meta-analysis. Eur Heart J 2023;44(32):3073–3081. PMID: 37452732
4. Etemadi A m.fl. Comparative diagnostic accuracy of pre-test clinical probability scores for the risk stratification of patients with suspected pulmonary embolism: a systematic review and Bayesian network meta-analysis. BMC Pulm Med 2025;25:162. PMID: 40200307
5. van Es N m.fl. Wells Rule and d-Dimer Testing to Rule Out Pulmonary Embolism: A Systematic Review and Individual-Patient Data Meta-analysis. Ann Intern Med 2016;165(4):253–61. PMID: 27182696
6. Klok FA m.fl. Comparison of the revised Geneva score with the Wells rule for assessing clinical probability of pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2008;6(1):40–4. PMID: 17973649