Arbejdstest på cykelergometer

Arbejdstestens værdi ligger ikke i ST-sænkningen alene, men i helhedsbilledet: arbejdskapacitet, symptomer, blodtryksrespons, hjertefrekvensrespons, arytmier og restitution. En patient, der må stoppe ved lav belastning med blodtryksfald, er en højrisikopatient selv med normale ST-segmenter, mens en isoleret ST-sænkning hos en kvinde med lav prætestsandsynlighed oftest er falsk positiv.

Indikationer

• Udredning af brystsmerter med intermediær prætestsandsynlighed for koronarsygdom.
• Vurdering af arbejdskapacitet og symptomer ved kendt hjertesygdom.
• Risikovurdering efter myokardieinfarkt eller forud for revaskularisering.
• Vurdering af behandlingseffekt ved stabil angina.
• Anstrengelsesudløste arytmier eller anstrengelsesudløst synkope.
• Vurdering af kronotrop funktion og pacemakerindstilling.
• Præoperativ funktionsvurdering forud for større kirurgi.

Ved lav prætestsandsynlighed bliver de fleste positive svar falsk positive; ved høj sandsynlighed tilfører en negativ test kun lidt. Billeddiagnostik (CT-koronarangiografi, myokardieskintigrafi, stressekkokardiografi) har højere diagnostisk sikkerhed.

Kontraindikationer

Absolutte:

• Akut koronart syndrom inden for 48 timer eller igangværende ustabil angina.
• Ukontrolleret symptomgivende arytmi.
• Symptomgivende svær aortastenose.
• Dekompenseret hjertesvigt.
• Akut lungeemboli eller dyb venetrombose.
• Akut myokarditis, perikarditis eller endokarditis.
• Akut aortadissektion.
• Fysisk manglende evne til at gennemføre testen på en sikker måde.

Relative:

Hvile-EKG, der umuliggør ST-tolkning (venstresidigt grenblok, pacet rytme, præeksitation, digitalispåvirkning, udtalt LVH med ST-T-forandringer) taler for billeddiagnostik i stedet for en almindelig arbejdstest.

Forberedelser og udstyr

• Cykelergometer med bremset, belastningsstyret bremse; 12-aflednings-EKG med kontinuerlig registrering; automatisk eller manuel blodtryksmåling.
• Akutvogn med defibrillator, ilt, sug og akutlægemidler i rummet.
• Personale med aktuel genoplivningskompetence; læge tilgængelig.

Patientforberedelse:

• Let måltid er tilladt; intet større måltid, ingen kaffe eller nikotin de seneste 2–3 timer.
• Behageligt tøj og fodtøj.
• Betablokker: seponeres 2–3 døgn før testen kun, når spørgsmålet er rent diagnostisk, og målpulsen er nødvendig for, at testen bliver konklusiv. Ved funktions- og prognosevurdering, arytmiudredning, kendt koronarsygdom og ved vurdering af behandlingseffekt fastholdes medicinen: brat seponering medfører reboundrisiko. Den henvisende læge skal have taget stilling; dokumentér, hvad der gælder.
• Nitroglycerin fastholdes; noteres i svaret.
• Barbering og omhyggelig hudklargøring ved elektroderne: bevægelsesartefakter ødelægger oftere en arbejdstest end noget andet.

Registrér hvile-EKG både i liggende og siddende stilling samt hvileblodtryk i begge arme.

Udførelse

1. Belastningsprotokol: start på 25–50 W og øg med 10–25 W hvert minut, eller 25–50 W hvert tredje minut. Tilpas, så den samlede arbejdstid bliver 8–12 minutter: kortere giver utilstrækkelig information, længere begrænses af lokal muskeltræthed i stedet for af hjertet.
2. Trædefrekvens 50–70 omdrejninger pr. minut, holdes jævn.
3. EKG kontinuerligt, udskrift hvert minut og ved symptomer.
4. Blodtryk hvert andet minut og ved symptomer.
5. Spørg aktivt til brystsmerter, åndenød og træthed i benene; lad patienten vurdere anstrengelsen efter Borg RPE 6–20.
6. Tilskynd til maksimal anstrengelse. Målpulsen kan anslås som 220 − alder, men testen skal drives til symptombegrænsning, ikke til et tal.
7. Restitution: fortsæt med at registrere EKG og blodtryk i mindst 6 minutter efter afsluttet arbejde, med patienten siddende. Størstedelen af ST-sænkningerne opstår eller persisterer her.

Afbrydelseskriterier

flowchart TD
  A[Igangværende arbejde, kontinuerligt EKG og blodtryk hvert andet minut] --> B[ST-elevation ≥ 1 mm i afledning uden Q-tak, undtagen aVR, aVL og V1?]
  B -- Ja --> Z[Afbryd omgående]
  B -- Nej --> C[Systolisk blodtryksfald > 10 mmHg ved stigende belastning?]
  C -- Ja, med andre iskæmitegn --> Z
  C -- Ja, uden andre iskæmitegn --> Y[Relativt kriterium - vej det mod indikationen]
  C -- Nej --> D[Vedvarende ventrikulær takykardi, AV-blok II-III med hæmodynamisk påvirkning eller moderat til svær angina?]
  D -- Ja --> Z
  D -- Nej --> E[Cyanose, bleghed, koldsved, ataksi, svimmelhed eller præsynkope?]
  E -- Ja --> Z
  E -- Nej --> F[Udtalt ST-sænkning, hypertensiv respons, anden arytmi, nyt grenblok, svær dyspnø eller claudicatio?]
  F -- Ja --> Y
  F -- Nej --> G[Vil patienten stoppe, eller er patienten symptombegrænset?]
  G -- Ja --> H[Afslut planmæssigt og fortsæt registreringen i restitutionen]
  G -- Nej --> A
  Z --> H
  Y --> H

Absolutte:

• ST-elevation ≥ 1 mm i afledning uden Q-tak (undtagen aVR, aVL og V1).
• Blodtryksfald > 10 mmHg systolisk under stigende belastning, med andre tegn på iskæmi.
• Moderat til svær angina.
• Vedvarende ventrikulær takykardi.
• AV-blok II–III, der opstår under arbejde og påvirker hæmodynamikken.
• Tegn på nedsat perfusion: cyanose, bleghed, koldsved.
• Neurologiske symptomer, ataksi, svimmelhed, præsynkope.
• Teknisk umulig overvågning.
• Patienten vil stoppe.

Relative: udtalt ST-sænkning (> 2 mm horisontal eller nedadskrånende), blodtryksfald uden andre iskæmitegn, tiltagende brystsmerter, arytmi, der ikke er vedvarende VT, grenblok, der opstår under arbejde og ikke kan skelnes fra VT, hypertensiv respons (systolisk > 250 mmHg og/eller diastolisk

115 mmHg), udtalt dyspnø eller claudicatio.

Listen følger AHA's Exercise Standards. Mange laboratorier anvender egne metodebeskrivelser, hvor grænserne kan afvige fra AHA's. Nogle afbryder ved systolisk tryk ≥ 280 mmHg, ved systolisk fald ≥ 15 mmHg ved én måling eller ≥ 10 mmHg ved gentagne målinger, og ved ST-sænkning ≥ 3–4 mm. Følg den lokale metodebeskrivelse, og bland ikke tallene sammen.

Tolkning

Høj risiko taler for: ST-sænkning ved lav belastning, ST-sænkning i mange afledninger, ST-sænkning der persisterer mere end fem minutter i restitutionen, blodtryksfald, ST-elevation, lav arbejdskapacitet og VT.

Angiv i svaret, hvor i forløbet fundene optrådte, ved hvilken belastning og frekvens, samt hvilke symptomer der var til stede. "Positiv arbejdstest" uden kontekstoplysninger er ikke et brugbart svar.

Sensitiviteten er omkring 60–70 % og specificiteten 70–80 %, men sensitiviteten varierer kraftigt med sygdommens udbredning: under 50 % ved etkarssygdom og omkring 85 % ved trekars- eller hovedstammesygdom. Falsk positive svar er hyppigere hos kvinder, ved venstre ventrikelhypertrofi, digitalisbehandling, hypokaliæmi og ved ST-forandringer i hvile.

Komplikationer

Alvorlige hændelser forekommer ved cirka 1 ud af 10 000 undersøgelser: myokardieinfarkt, vedvarende ventrikulær arytmi, hjertestop og død. Hyppigere, men mildere, er vasovagal reaktion, muskuloskeletale smerter, svimmelhed og kraftig hypertensiv reaktion. Beredskabet i rummet, ikke statistikken, afgør udfaldet, når det sker.

Efterbehandling og opfølgning

Lad patienten blive siddende under overvågning, indtil hjertefrekvens, blodtryk og EKG er normaliseret, mindst 6 minutter, længere ved symptomer eller vedvarende forandringer. Betablokker, der er seponeret, genoptages samme dag.

Almindelige faldgruber

• Testen afbrydes for tidligt ved submaksimal belastning og rapporteres som negativ. Den er inkonklusiv, ikke negativ.
• For hurtig belastningsøgning gør, at benene giver op, før hjertet er belastet.
• Betablokker fastholdt ved en diagnostisk test gør målpulsen uopnåelig.
• Restitutionsfasen afkortes. En stor del af ST-sænkningerne opstår først der.
• ST-tolkning på et EKG, der ikke kan tolkes: venstresidigt grenblok, pacet rytme eller præeksitation.
• Arbejdstest hos en patient med lav prætestsandsynlighed genererer falsk positive svar og unødvendige udredninger.
• Svar uden sammenhæng. Belastning, frekvens, symptomer og tidsforløb hører med til fundet.