Wells-score for dyb venetrombose

Klinisk baggrund

Mistænkt dyb venetrombose (DVT) i underekstremiteten er et hyppigt problem, hvor prævalensen hos de patienter, der henvises til udredning, kun ligger omkring 10 til 15 procent. Det betyder, at langt størstedelen af de udførte ultralydsundersøgelser er negative. Samtidig er konsekvenserne af at overse en DVT alvorlige: lungeemboli og posttrombotisk syndrom. Beslutningen om, hvorvidt en patient skal videre til objektiv diagnostik, eller om man sikkert kan undlade det, er derfor både hyppig og vanskelig. Wells-scoren har til formål at strukturere den kliniske vurdering til en sandsynlighed før test, som derefter kombineres med D-dimer for at afgøre, om ultralyd kan undgås.

Beregning af Wells-score for dyb venetrombose

Scoren beregnes som summen af ni kliniske variable, hvor hvert positivt kriterium giver 1 point, og en alternativ diagnose, der er mindst lige så sandsynlig som DVT, trækker 2 point fra:

$$\text{Wells-score} = \sum_{i=1}^{9} x_i - 2 \cdot x_{\text{alternativ diagnose}}$$

hvor hvert $x_i \in {0, 1}$ svarer til et af de ni kriterier: aktiv cancer, parese/paralyse/nyligt immobiliseret ben, sengeleje >3 dage eller større kirurgi inden for 12 uger, lokal ømhed langs det dybe venesystem, hævelse af hele benet, lægomfang >3 cm større end på det andet ben, pittingødem begrænset til det symptomatiske ben, kollaterale overfladiske (ikke-varikøse) vener samt tidligere dokumenteret DVT. Variablen $x_{\text{alternativ diagnose}}$ sættes til 1, hvis en alternativ diagnose vurderes mindst lige så sandsynlig, ellers 0.

Udledningskohorten bestod af ambulante patienter med mistænkt DVT i underekstremiteten, rekrutteret i Canada. I det studie, som etablerede den todelte fortolkning (sandsynlig henholdsvis usandsynlig DVT), indgik 1.096 patienter, hvoraf 530 blev randomiseret til en kontrolgruppe, som fik foretaget ultralyd, og 566 til en D-dimergruppe, hvor ultralyd kunne undgås ved lav klinisk sandsynlighed og negativ D-dimer [1]. DVT-prævalensen var 15,7 procent. Endepunktet var bekræftet venøs tromboemboli ved baseline eller under tre måneders opfølgning.

Fortolkning i praksis

Wells-scoren anvendes i en todelt model, hvor tærsklen går ved 2 point:

I det oprindelige studie havde patienter med en score ≤1 og negativ D-dimer en frekvens af venøs tromboemboli på 0,4 procent over tre måneder sammenlignet med 1,4 procent i kontrolgruppen, som fik foretaget ultralyd uanset klinisk sandsynlighed [1]. Af patienterne i D-dimergruppen behøvede 39 procent ikke ultralyd.

En ældre tredelt model (lav 0, moderat 1 til 2, høj ≥3) findes, men er i vid udstrækning forladt til fordel for den todelte, som er enklere at kombinere med D-dimer i en binær algoritme.

Validering og performance

Den mest omfattende eksterne validering er en metaanalyse på individdata fra 13 diagnostiske studier med i alt 10.002 ambulante patienter i Canada, Holland, USA og Sverige [2]. Af disse havde 19 procent proksimal DVT. Studiet bekræftede, at en stigende Wells-score var associeret med en stigende DVT-sandsynlighed, og at kombinationen af usandsynlig Wells-score (≤1) og negativ D-dimer gav en fejlfrekvens på 1,2 procent (95% KI 0,7 til 1,8). Denne kombination forekom hos 29 procent af patienterne, hvilket betyder, at knap en tredjedel kunne undvære ultralyd. Resultaterne var konsistente uanset køn, behandlingsniveau (indlagt eller ambulant) og typen af D-dimer-assay.

I almen praksis er performance dog blevet draget i tvivl. Et hollandsk valideringsstudie i almen praksis omfattede 1.295 konsekutive patienter og fandt, at 12 procent af patienterne i lavrisikogruppen havde DVT sammenlignet med 3 procent i den oprindelige kohorte [3]. Med negativ D-dimer faldt prævalensen til 2,9 procent sammenlignet med 0,9 procent i originalstudiet. Forfatterne konkluderede, at Wells-scoren alene eller kombineret med D-dimer ikke garanterer et pålideligt risikoestimat i populationer i almen praksis, hvor prævalensen og patientsammensætningen adskiller sig fra sekundærsektoren.

Hos patienter med aktiv cancer er Wells-scoren kombineret med D-dimer hverken sikker eller effektiv. I en metaanalyse på individdata fra 834 cancerpatienter blandt 10.002 tilfælde med mistænkt DVT var DVT-prævalensen 37,5 procent sammenlignet med 15,1 procent hos patienter uden cancer [4]. Fejlfrekvensen ved usandsynlig Wells-score og negativ D-dimer var 2,2 procent, og kombinationen forekom hos kun 9 procent af cancerpatienterne. En nyligt udviklet prædiktionsmodel med fem variable til cancerpatienter opnåede en c-statistik på 0,80, men kunne alligevel kun identificere 4,3 procent med en post-test-sandsynlighed under 2 procent. Konklusionen er, at cancerpatienter med mistænkt DVT bør gå direkte til kompressionsultralyd.

Ved mistænkt recidiverende ipsilateral DVT har Wells-scoren dårligere performance. I et europæisk multicenterstudie (Theia-studiet) med 231 patienter uden antikoagulansbehandling og en DVT-prævalens på 45 procent var fejlfrekvensen 6,1 procent (95% KI 1,3 til 18) ved usandsynlig Wells-score og negativ D-dimer [5]. Sensitiviteten var 97 procent, men specificiteten kun 36 procent. En modificeret Wells-score, hvor der lægges et ekstra point til for tidligere DVT, havde en endnu højere fejlfrekvens i denne kohorte. Forfatterne anbefaler, at alle patienter med mistænkt recidiverende ipsilateral DVT får foretaget ultralyd uanset Wells-score og D-dimer.

Begrænsninger

Wells-scoren er udledt for og valideret hos ambulante patienter. For indlagte patienter mangler der tilstrækkeligt valideringsgrundlag, og scoren bør anvendes med forsigtighed i denne population.

Følgende patientgrupper udgør vigtige undtagelser, hvor scoren ikke er pålidelig:

• Aktiv cancer: DVT-prævalensen er mere end dobbelt så høj, D-dimer er ofte forhøjet af andre årsager, og kombinationen af Wells-score og D-dimer udelukker kun sikkert DVT hos en brøkdel af patienterne [2, 4]. Direkte henvisning til kompressionsultralyd anbefales.
• Mistænkt recidiverende ipsilateral DVT: Fejlfrekvensen er for høj til, at Wells-score og D-dimer kan erstatte ultralyd [5]. Den modificerede Wells-score (ekstra point for tidligere DVT) har vist modstridende resultater og kan ikke anbefales rutinemæssigt.
• Patienter i almen praksis: Selv om metaanalysen på individdata viste konsistente resultater på tværs af behandlingsniveauer, har et specifikt studie i almen praksis vist en højere fejlfrekvens end i den oprindelige kohorte [3]. Klinikeren bør være opmærksom på, at prævalensen og dermed den positive prædiktive værdi kan være anderledes.

Endnu en begrænsning er subjektiviteten i variablen "alternativ diagnose mindst lige så sandsynlig", som kan give −2 point og dermed flytte en patient fra sandsynlig til usandsynlig kategori. Denne vurdering varierer mellem bedømmere og påvirker resultatet betydeligt. I metaanalysen på individdata manglede der data for denne variabel hos op til 5 procent af patienterne [2].

Scoren gælder kun mistænkt DVT i underekstremiteten og må ikke anvendes ved armvenetrombose eller mistænkt lungeemboli, hvor der findes andre instrumenter (Wells-score for lungeemboli, Genève-score).

Kilder

1. Wells PS m.fl. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med. 2003. PMID: 14507948
2. Geersing GJ m.fl. Exclusion of deep vein thrombosis using the Wells rule in clinically important subgroups: individual patient data meta-analysis. BMJ. 2014. PMID: 24615063
3. Oudega R m.fl. The Wells rule does not adequately rule out deep venous thrombosis in primary care patients. Ann Intern Med. 2005. PMID: 16027451
4. Takada T m.fl. Diagnosing deep vein thrombosis in cancer patients with suspected symptoms: an individual participant data meta-analysis. J Thromb Haemost. 2020. PMID: 32433797
5. van Dam LF m.fl. Safety of using the combination of the Wells rule and D-dimer test for excluding acute recurrent ipsilateral deep vein thrombosis. J Thromb Haemost. 2020. PMID: 32613731