Michigan-score for PICC-relateret trombose

Klinisk baggrund

Perifert indførte centrale katetre (PICC) er forbundet med symptomatisk dyb venetrombose (DVT) i overekstremiteten med incidenser fra cirka 1 % til over 10 % afhængigt af patientpopulation og kateterdimension [4]. Risikoen påvirkes af både patientrelaterede faktorer (cancer, tidligere venøs tromboemboli, leukocytose) og udstyrsrelaterede faktorer (antal lumen, kateterdiameter, samtidige katetre). Beslutningen om, hvilken type PICC der skal vælges, hvor mange lumen der er behov for, og hvor tæt patienten skal overvåges, har traditionelt været uformel. Michigan-risikoscoren blev udviklet for at kvantificere denne risiko og dermed understøtte et struktureret valg af udstyr og overvågningsintensitet.

Beregning af Michigan-risikoscoren

Scoren er summen af fem variable:

$$\text{Score} = L + V + C + K + W$$

hvor

Risikoklasserne er:

• Klasse I: 0 point
• Klasse II: 1–2 point
• Klasse III: 3–4 point
• Klasse IV: ≥5 point

Udledningskohorten bestod af 23.010 voksne patienter, som fik anlagt PICC på hospitaler tilknyttet Michigan Hospital Medicine Safety Consortium mellem 2009 og 2012. Endepunktet var symptomatisk, billeddiagnostisk bekræftet DVT i overekstremiteten. I alt udviklede 475 patienter (2,1 %) PICC-relateret DVT [1]. En logistisk model med blandede effekter og hospitalsspecifikke tilfældige intercepts identificerede fem variable, som var uafhængigt associeret med endepunktet. Point blev tildelt ud fra de estimerede odds ratioer, og modellen blev valideret internt med bootstrapping til vurdering af diskrimination og kalibrering [1].

Forløberen for Michigan-risikoscoren var et mindre retrospektivt kohortestudie fra den samme forskergruppe, som omfattede 966 PICC-anlæggelser, hvor cancerdiagnose og kateterets gauge (5 og 6 French) var de faktorer, som forblev signifikante efter multivariabel justering [5]. Dette studie lagde grunden for, at antal lumen og kateterdimension blev inkluderet i den endelige score.

Fortolkning i praksis

I udledningskohorten svarede risikoklasserne til følgende observerede tromboserater og odds ratioer [1]:

Klasse I (0 point): Lav risiko. Enkeltlumen-PICC foretrækkes, hvis det er klinisk muligt. Rutinemæssig ultralydsovervågning eller farmakologisk profylakse er ikke berettiget efter de gældende retningslinjer.

Klasse II (1–2 point): Moderat forhøjet risiko. Overvej, om der reelt er behov for dobbeltlumen, eller om et midlinekateter kan være et alternativ. Er dobbeltlumen nødvendigt, vælges den mindst mulige French-størrelse. Klinisk observation af armen under liggetiden.

Klasse III (3–4 point): Forhøjet risiko. Her er valget af udstyr afgørende. Enkeltlumen om muligt, undgå samtidige centrale katetre, og overvej ultralydsvurdering ved symptomer. Hos cancerpatienter bør alternative vaskulære adgange (portkateter) overvejes, hvis en langtidsbehandling forestår.

Klasse IV (≥5 point): Høj risiko. Tromboserisikoen er mere end femdoblet sammenlignet med klasse I. Er PICC den eneste realistiske adgang, bør enkeltlumen anvendes, samtidige katetre undgås, og patienten informeres om symptomer på DVT. Tæt overvågning og lav tærskel for ultralydsundersøgelse ved mistanke om trombose.

Validering og performance

I udledningskohorten viste modellen god kalibrering og diskrimination ved intern validering med bootstrapping [1]. Den eksterne validering har dog givet blandede resultater.

Et brasiliansk multicenterstudie på 16 hospitaler inkluderede 12.725 PICC-anlæggelser hos 11.135 patienter (gennemsnitsalder 66,4 år; 51 % kvinder). DVT indtraf hos 129 patienter (1,0 %). AUC var 0,70 for den multivariable model og 0,67 for risikoklassifikationen. Kun antal PICC-lumen og tidligere VTE var signifikant associeret med DVT i denne kohorte. Odds ratio for klasse III og IV sammenlignet med klasse I var henholdsvis 2,83 (95 % KI 1,51–5,30) og 3,01 (95 % KI 1,41–6,41) [2]. Diskriminationen var således lavere end i udledningskohorten, men risikogrupperingens retning blev bekræftet.

Et kinesisk studie fra Peking Union Medical College Hospital inkluderede 2.163 patienter med i alt 206.132 kateterdage. Her var endepunktet symptomatisk trombose i overekstremiteten, som forekom hos 56 patienter (2,6 %). AUC for Michigan-risikoscoren var kun 0,405 (95 % KI 0,303–0,508), hvilket indikerer en diskrimination dårligere end tilfældig [3]. Tromboseincidensen var paradoksal i forhold til risikoklasserne: 4,9 % i klasse I, 7,5 % i klasse II, 2,2 % i klasse III og 0 % i klasse IV. Dette studie sætter spørgsmålstegn ved scorens generaliserbarhed til populationer med anden epidemiologi, muligvis påvirket af forskelle i anlæggelsesteknik, patientselektion og behandlingskontekst.

En systematisk oversigt og metaanalyse af 40 studier bekræftede den stærke sammenhæng mellem kateterdiameter og symptomatisk DVT: de poolede rater var 0,89 % for 3 French, 3,26 % for 4 French, 5,46 % for 5 French og 10,66 % for 6 French, med en signifikant forskel mellem 4 og 5 French [4]. Det understøtter, at antal lumen, som korrelerer med kateterdiameteren, er en central og modificerbar risikofaktor.

Begrænsninger

Michigan-risikoscoren er udledt af en nordamerikansk hospitalskohorte og er ikke valideret i skandinavisk praksis. Den brasilianske validering viste moderat diskrimination, og den kinesiske viste manglende diskrimination, hvilket tyder på, at scorens performance er kontekstafhængig [2, 3].

Scoren opfanger ikke flere faktorer, som vides at påvirke tromboserisikoen: kateterdiameter i French (kun antal lumen indgår), kateter-til-vene-ratio, anlæggelsesteknik (ultralydsvejledt vs. blind), spidsposition, infusion af irriterende opløsninger og nedsat nyrefunktion. Et italiensk retrospektivt studie af 1.431 patienter fandt, at antal lumen ikke var uafhængigt associeret med kateterrelateret trombose efter justering for andre faktorer, hvilket yderligere sætter spørgsmålstegn ved scorens valg af variable [6].

Scoren vedrører symptomatisk DVT. Asymptomatisk trombose, som er hyppigere, opfanges ikke. Det er relevant, fordi screening med ultralyd kan påvise tromboser, som scoren ikke forudsiger.

De mest modificerbare faktorer i scoren er antal lumen og samtidige centrale katetre. Aktiv cancer og tidligere VTE er patientrelaterede og ikke modificerbare på anlæggelsestidspunktet. Leukocytter >12 × 10⁹/L kan afspejle infektion eller inflammation og er delvist modificerbar.

Rutinemæssig farmakologisk profylakse for at forebygge PICC-relateret trombose anbefales ikke i internationale retningslinjer, og Michigan-risikoscoren bør ikke anvendes til at begrunde beslutninger om profylakse. Et italiensk retrospektivt kohortestudie fandt dog, at både terapeutisk og profylaktisk antikoagulation var beskyttende mod kateterrelateret trombose (OR henholdsvis 0,007 og 0,328), men evidensen er ikke tilstrækkelig til at ændre retningslinjerne [6].

Kilder

1. Chopra V, Kaatz S, Conlon A, m.fl. The Michigan Risk Score to predict peripherally inserted central catheter-associated thrombosis. J Thromb Haemost 2017. PMID: 28796444
2. Rabelo-Silva ER, Saffi MAL, Hirakata VN, m.fl. External Validation of the Michigan Risk Score for Predicting Peripherally Inserted Central Catheter-Related Deep Vein Thrombosis: A Multicenter Study in Brazil. J Infus Nurs 2026. PMID: 41494176
3. Kang J, Sun W, Li H, m.fl. Validation of Michigan risk score and D-dimer to predict peripherally inserted central catheter-related thrombosis: A study of 206,132 catheter days. J Vasc Access 2022. PMID: 33860712
4. Bahl A, Alsbrooks K, Gala S, m.fl. Symptomatic Deep Vein Thrombosis Associated With Peripherally Inserted Central Catheters of Different Diameters: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Appl Thromb Hemost 2023. PMID: 37366542
5. Chopra V, Ratz D, Kuhn L, m.fl. Peripherally inserted central catheter-related deep vein thrombosis: contemporary patterns and predictors. J Thromb Haemost 2014. PMID: 24612469
6. La Cava L, Giustivi D, Bartoli A, m.fl. Risk Factors for Catheter-Related Thrombosis. J Clin Med 2026. PMID: 42194892