🚫 NSTEMI: Risikostratificering og tidspunkt for invasiv strategi

Definition og patofysiologisk kontekst

Myokardieinfarkt uden ST-segment-elevation (NSTEMI) betragtes som en del af spektret af akut koronarsyndrom uden ST-segment-elevation (NSTE-ACS). Det kliniske spektrum omfatter patienter med verificeret NSTEMI, patienter med en arbejdsdiagnose NSTE-ACS og høj sandsynlighed for ustabil angina pectoris (UA) samt patienter, hvis initiale fund er mindre entydige.

Det definerende elektrokardiografiske træk er fravær af vedvarende ST-segment-elevation. Dette indebærer ikke lav risiko: Patienter med NSTE-ACS kan have betydelig myokardieiskæmi, dynamiske EKG-forandringer, myokardienekrose, hæmodynamisk forværring, hjerteinsufficiens, maligne arytmier eller mekaniske komplikationer.

Risikostratificeringen har til formål at identificere patienter, der med størst sandsynlighed vil have gavn af tidlig koronarangiografi og revaskularisering, samtidig med at unødvendige procedurekomplikationer og blødning undgås hos patienter med lavere risiko eller hos patienter, hvor risikoen ved revaskularisering overstiger den potentielle gevinst. En rutinemæssig invasiv strategi reducerer ikke den samlede mortalitet i hele NSTE-ACS-populationen, men reducerer kombinerede iskæmiske endepunkter, især blandt højrisikopatienter. Strategien kan dog øge periprocedurelle komplikationer og blødning.

Klinisk præsentation

Det tilgængelige kildemateriale indeholder ikke en detaljeret beskrivelse af de initiale symptomer ved NSTEMI. Det identificerer dog flere kliniske manifestationer, som angiver særlig høj risiko og bør påvirke, hvor hurtigt behandlingen iværksættes:

• Recidiverende eller vedvarende brystsmerter trods medicinsk behandling

• Akut hjerteinsufficiens, som formodes at skyldes vedvarende myokardieiskæmi

• Hæmodynamisk instabilitet eller kardiogent shock

• Livstruende arytmier eller hjertestop efter ankomsten

• Mekaniske komplikationer til myokardieinfarkt

• Recidiverende dynamiske EKG-forandringer forenelige med iskæmi, især intermitterende ST-segment-elevation

Patienter kan initialt stabiliseres og efterfølgende udvikle recidiverende angina, recidiverende iskæmiske EKG-forandringer, biomarkørmæssige tegn på myokardienekrose eller svær iskæmi ved belastningstest. Sådanne udviklinger kan ændre en initialt selektiv eller forsinket strategi til en indikation for angiografi og eventuel revaskularisering.

Initial vurdering og risikostratificering

Klinisk vurdering

Vurderingen begynder med den kliniske kontekst, EKG, hæmodynamisk stabilitet og resultaterne af kardiale biomarkører. Patienter med mistænkt ACS visiteres til et STEMI-forløb eller et NSTE-ACS-forløb på baggrund af det initiale EKG og den kliniske præsentation.

Ved mistanke om NSTE-ACS er de umiddelbare kliniske spørgsmål:

• Er der et tegn på meget høj risiko, som kræver akut angiografi?

• Er der et højrisikokriterium, som taler for angiografi inden for 24 timer?

• Er patienten stabil uden højrisikokarakteristika og dermed potentielt egnet til en selektiv invasiv strategi?

• Er den kliniske sandsynlighed for ægte NSTE-ACS så lav, at non-invasiv udredning er mere hensigtsmæssig?

Omfattende komorbiditet kan ændre balancen mellem proceduremæssig risiko og gevinst. En tidlig invasiv strategi anbefales ikke, når risikoen ved revaskularisering overstiger den forventede gevinst.

Hæmodynamisk og elektrisk status

Hæmodynamisk instabilitet, kardiogent shock, akut hjerteinsufficiens relateret til vedvarende iskæmi, livstruende arytmier og hjertestop efter ankomsten er markører for meget høj risiko. De kræver øjeblikkelig eskalering, fordi prioriteten er uden unødig forsinkelse at identificere og behandle en obstruerende koronar læsion.

Hæmodynamisk stabile patienter uden ST-segment-elevation efter vellykket genoplivning fra hjertestop uden for hospital bør derimod ikke rutinemæssigt gennemgå øjeblikkelig angiografi. I denne situation anbefales en selektiv eller forsinket strategi, medmindre andre fund taler for akut intervention.

Risikoscorer

Flere risikoscorer integrerer kliniske variabler samt EKG- og biomarkørdata.

GRACE-scoren har den bedste diskriminative ydeevne blandt de scorer, der specifikt er diskuteret i relation til behandlingsbeslutninger, og en værdi >140 indgår i de aktuelle anbefalinger for tidlig angiografi.

Verificeret NSTE-ACS er forbundet med et bredt spektrum af tidlig risiko. Kildematerialet angiver en 30-dagesmortalitet på 1–10 % og recidiverende ACS i løbet af det første år på 5–15 %. Risikoen er ikke ensartet: Patienter med forhøjet troponin, dynamiske EKG-forandringer, diabetes eller en GRACE-score >140 er blandt dem, hvor en tidlig invasiv strategi kan give størst gevinst.

Elektrokardiografisk vurdering

EKG er centralt for triage og tidsmæssig planlægning.

Fund, der taler for en øjeblikkelig strategi

Recidiverende dynamiske EKG-forandringer forenelige med iskæmi, især intermitterende ST-segment-elevation, er tegn på meget høj risiko. De taler for akut angiografi så hurtigt som muligt.

Fund, der taler for en tidlig strategi

Følgende er højrisiko-EKG-fund:

• Dynamiske ST-segment-forandringer

• Dynamiske T-taksforandringer

• Forbigående ST-segment-elevation

Disse fund taler for overvejelse af angiografi inden for 24 timer hos en i øvrigt egnet patient.

Kildematerialet bemærker også, at EKG-fund, der tyder på involvering af venstre hovedstamme, bør medføre særlig hurtig henvisning til koronarangiografi.

EKG-negative præsentationer

Et normalt EKG udelukker ikke NSTE-ACS. Hos patienter med mistænkt ACS uden EKG-forandringer, uden recidiverende smerter og med ikke-forhøjet eller usikkert højsensitivt kardialt troponin bør koronar CT-angiografi (CCTA) eller non-invasiv belastningsafbildning overvejes som led i den initiale udredning.

Biomarkører og laboratoriefund

Højsensitivt kardialt troponin

Højsensitivt kardialt troponin (hs-cTn) anvendes i diagnostiske algoritmer ved mistanke om NSTEMI. Kildematerialet henviser til ESC-algoritmerne 0 timer/1 time og 0 timer/2 timer, hvor den initiale hs-cTn-koncentration og ændringen over tid afgør, om patienten placeres i et udelukkelses-, observations- eller bekræftelsesforløb.

Patienter med verificeret NSTEMI på grundlag af de anbefalede hs-cTn-algoritmer klassificeres som højrisikopatienter og bør vurderes med henblik på en tidlig invasiv strategi inden for 24 timer, forudsat at der ikke foreligger et tegn på meget høj risiko, som kræver øjeblikkelig angiografi.

Kildematerialet angiver ikke specifikke hs-cTn-grænseværdier eller delta-værdier. Disse bør derfor anvendes i henhold til den relevante validerede, assayspecifikke diagnostiske algoritme og ikke udledes af en generisk værdi.

Troponin og risiko

Positive eller stigende troponinværdier identificerer en gruppe med større risiko for komplikationer. I studier, der sammenlignede tidlig med forsinket angiografi, syntes patienter med positivt troponin og patienter med en GRACE-score >140 at have større gevinst af en tidlig strategi, selv om nogle interaktionstests for subgrupper var inkonklusive.

Troponinforhøjelse er ikke ensbetydende med type 1-NSTEMI. Den samlede kliniske situation, EKG, symptomer og hæmodynamiske status er fortsat afgørende for vurderingen af, om præsentationen repræsenterer NSTE-ACS, og om invasiv behandling er hensigtsmæssig.

Hos ældre voksne bevarer hs-cTn en fremragende diagnostisk ydeevne, men specificiteten er lavere end hos yngre patienter, fordi forhøjede værdier hyppigere er forbundet med andre tilstande end ACS.

Andre biomarkører

Multimarkørvurdering, der omfatter hs-cTn og natriuretiske peptider, beskrives som en metode under udvikling, der kan bidrage til at karakterisere patofysiologien og forbedre risikostratificeringen. Kildematerialet angiver ikke specifikke grænseværdier for natriuretiske peptider eller behandlingsmæssige konsekvenser.

Billeddiagnostik og non-invasiv testning

Koronarangiografi

Koronarangiografi er den centrale diagnostiske procedure for patienter, der er udvalgt til en invasiv strategi. Formålet er at klarlægge koronaranatomien og muliggøre PCI, når det er hensigtsmæssigt. Afhængigt af anatomien kan koronararterie-bypasskirurgi (CABG) eller fortsat medicinsk behandling i stedet vælges.

Tidspunktet for angiografi bestemmes af risikokategorien:

• Øjeblikkelig angiografi ved NSTE-ACS med meget høj risiko

• Tidlig angiografi inden for 24 timer ved NSTE-ACS med høj risiko

• Invasiv behandling under indlæggelsen inden udskrivelsen hos patienter med høj klinisk mistanke, som ikke opfylder kriterierne for øjeblikkelig eller tidlig angiografi

• Selektiv invasiv udredning hos patienter uden højrisikofund og med lav klinisk mistanke

CCTA og belastningsafbildning

Ved mistænkt ACS med usikkert eller ikke-forhøjet hs-cTn, uden EKG-forandringer og uden recidiverende smerter bør CCTA eller non-invasiv belastningsafbildning overvejes som led i den initiale udredning.

En selektiv invasiv strategi kan også baseres på tegn på obstruktiv koronarsygdom ved CCTA eller inducerbar iskæmi ved belastningstest. Koronarangiografi forbeholdes herefter patienter, hvor den non-invasive udredning indikerer behov for anatomisk afklaring eller revaskularisering.

Kategorier af invasiv behandling

Tre overordnede strategier anvendes.

Øjeblikkelig invasiv strategi

En øjeblikkelig invasiv strategi indebærer akut koronarangiografi så hurtigt som muligt efterfulgt af PCI, hvis indiceret. Retningslinjematerialet angiver et mål på under to timer, når det er muligt.

Den anbefales til patienter med en arbejdsdiagnose NSTE-ACS og mindst ét af følgende:

• Hæmodynamisk instabilitet eller kardiogent shock

• Recidiverende eller vedvarende brystsmerter, der er refraktære over for medicinsk behandling

• Akut hjerteinsufficiens, som formodes at være sekundær til vedvarende myokardieiskæmi

• Livstruende arytmier eller hjertestop efter ankomsten

• Mekaniske komplikationer til myokardieinfarkt

• Recidiverende dynamiske EKG-forandringer forenelige med iskæmi, især intermitterende ST-segment-elevation

Disse patienter kræver akut klinisk stabilisering og akut angiografi. Revaskularisering udføres, hvis koronaranatomien og de kliniske omstændigheder taler for det.

Tidlig invasiv strategi

En tidlig invasiv strategi består af rutinemæssig angiografi med PCI, hvis nødvendigt, inden for 24 timer efter præsentationen.

Den bør overvejes hos patienter med mindst ét af følgende højrisikokriterier:

• Verificeret NSTEMI ved anvendelse af de aktuelle ESC-hs-cTn-diagnostiske algoritmer

• Dynamiske ST-segment- eller T-taksforandringer

• Forbigående ST-segment-elevation

• GRACE-risikoscore >140

Revisionen fra 2023, som er beskrevet i kildematerialet, ændrede anbefalingen fra en tidligere stærkere formulering til en klasse IIa-anbefaling, selv om der fortsat er et højt evidensniveau for denne gruppe.

Invasiv strategi under indlæggelsen inden udskrivelsen

Patienter, som ikke opfylder kriterierne for meget høj eller høj risiko, kan fortsat have behov for angiografi under indlæggelsen, når der er høj klinisk mistanke om NSTE-ACS, særligt ved mistanke om ustabil angina.

Beslutningen bør individualiseres ud fra graden af klinisk mistanke, recidiverende symptomer, EKG-udvikling, biomarkørresultater, non-invasiv testning, komorbiditet og proceduremæssig risiko.

Selektiv invasiv strategi

En selektiv invasiv, iskæmivejledt eller konservativ strategi indledes med medicinsk behandling og tæt observation. Angiografi udføres, hvis et af følgende udvikles:

• Hæmodynamisk instabilitet

• Recidiverende hvilesmerter eller recidiverende iskæmi

• Recidiverende ST-segment- eller T-taksforandringer

• Nye biomarkørmæssige tegn på myokardienekrose

• Obstruktiv koronarsygdom påvist ved CCTA

• Svær inducerbar iskæmi ved belastningstest

Denne strategi anbefales til patienter uden karakteristika for meget høj eller høj risiko, som har lav klinisk mistanke om NSTE-ACS. Den er også hensigtsmæssig hos patienter med NSTEMI eller UA, som ikke vurderes at være egnede kandidater til koronarangiografi.

Tidsmæssig algoritme

Evidens for valg af tidspunkt

En rutinemæssig invasiv strategi reducerer kombinerede iskæmiske endepunkter, især hos højrisikopatienter, men reducerer ikke konsekvent den samlede mortalitet i hele NSTE-ACS-populationen. Den kan øge periprocedurelle komplikationer og blødning.

Meta-analyser, der sammenligner tidlig med forsinket angiografi, har vist:

• En reduktion i recidiverende eller refraktær iskæmi ved tidlig angiografi

• Kortere indlæggelsestid

• En reduktion i myokardieinfarkt under langtidsopfølgning i én analyse

• Ingen konsekvent samlet reduktion i mortalitet

• Større tilsyneladende gevinst hos patienter med GRACE-score >140 og i nogle analyser hos patienter med positivt troponin

Den største meta-analyse, der er beskrevet i kildematerialet, viste, at tidlig angiografi hos uselekterede patienter med NSTE-ACS reducerede recidiverende iskæmi og indlæggelsens varighed, men ikke medførte en signifikant reduktion i den samlede mortalitet, myokardieinfarkt, indlæggelse for hjerteinsufficiens eller gentagen revaskularisering. Fortolkningen begrænses af variation i tidspunktet for angiografi i grupperne med forsinket behandling samt af, at mange af de tidligere studier ikke anvendte moderne diagnostiske hs-cTn-algoritmer.

Observationsdata er overordnet samstemmende uden et stærkt universelt signal om, at tidlig angiografi er bedre end forsinket angiografi hos alle patienter. Evidensens samlede balance taler derfor for risikostyret snarere end ukritisk fremskyndelse af invasiv behandling.

Kardiogent shock og hæmodynamisk instabilitet

Kardiogent shock er en sjælden, men særlig højrisikofyldt komplikation til NSTEMI. Kildematerialet angiver en incidens på under 3 % og en intrahospital mortalitet på 35 % i en stor amerikansk national database. I denne population blev den risikojusterede mortalitet reduceret med mere end 50 % ved en invasiv strategi.

Shock eller ustabil hæmodynamik er derfor en indikation for øjeblikkelig angiografi og, når det er hensigtsmæssigt, revaskularisering. Sådanne patienter blev ekskluderet fra større randomiserede ACS-studier, og behandlingsanbefalingerne er derfor baseret på den meget høje observerede risiko og tilgængelig klinisk evidens snarere end på samme forsøgsramme som ved stabil NSTE-ACS.

Hjertestop og arytmi

Livstruende arytmier eller hjertestop, der opstår efter ankomsten, er tegn på meget høj risiko og kræver øjeblikkelig invasiv behandling ved NSTE-ACS.

En anden tilgang gælder patienter, som er vellykket genoplivet efter hjertestop uden for hospital, og som er hæmodynamisk stabile uden vedvarende ST-segment-elevation eller ækvivalent. Rutinemæssig øjeblikkelig angiografi anbefales ikke i denne gruppe. Der bør anvendes en forsinket eller selektiv invasiv strategi, medmindre andre kliniske eller diagnostiske fund indikerer behov for akut intervention.

Hos voksne, der fortsat er bevidstløse efter genetablering af spontan cirkulation efter enten hjertestop uden for eller på hospital, anbefales temperaturkontrol med kontinuerlig måling af kernetemperatur og aktiv forebyggelse af feber over 37.7°C.

Revaskularisering efter angiografi

Angiografi udføres med henblik på at fortsætte til revaskularisering, når det er hensigtsmæssigt. Mulighederne omfatter:

• PCI

• CABG

• Fortsat medicinsk behandling, når revaskularisering ikke er indiceret eller ikke er egnet

Koronaranatomi, komorbiditet, nyrefunktion, hæmodynamisk status og proceduremæssig kompleksitet påvirker valget. Hos patienter med multikarsygdom kan PCI i én seance overvejes, når der ikke foreligger kardiogent shock, svær komorbiditet såsom akut nyreskade eller ugunstig eller højrisikofyldt anatomi. Kompleks anatomi kan kræve vurdering i et Heart Team med henblik på valg mellem CABG og kompleks PCI.

Antitrombotisk og medicinsk behandling

Kildematerialet angiver, at antiiskæmisk og antitrombotisk behandling bør iværksættes før eller samtidig med den invasive strategi, men indeholder ikke et komplet lægemiddelregime, specifikke doser eller detaljerede kontraindikationstabeller for NSTEMI. Specifikke doser for antikoagulantia, trombocythæmmere, nitrater, betablokkere eller anden antiiskæmisk behandling angives derfor ikke her.

Retningslinjematerialet indeholder følgende trombocythæmmende anbefalinger fra tabellen over reviderede anbefalinger:

• Ved en primær PCI-strategi kan forbehandling med en P2Y12-receptorhæmmer overvejes.

• Efter stentimplantation hos patienter behandlet med dobbelt trombocythæmmende behandling (DAPT) bør seponering af aspirin efter 3–6 måneder overvejes ud fra balancen mellem iskæmisk og blødningsmæssig risiko.

• Hos patienter, der forbliver hændelsesfri efter 3–6 måneders DAPT, og som ikke har høj iskæmisk risiko, bør monoterapi med trombocythæmmer, fortrinsvis en P2Y12-receptorhæmmer, overvejes.

Varighed og sammensætning af den antitrombotiske behandling skal derfor individualiseres efter iskæmisk risiko, blødningsrisiko, stentrelevante forhold og komorbiditet.

Vedvarende hyperglykæmi ved ACS bør give anledning til overvejelse af glukosesænkende behandling, mens hypoglykæmi bør undgås. Kildematerialet angiver ikke et specifikt lægemiddel, et doseringsregime eller et universelt glukosemål; målet bør tilpasses komorbiditeterne.

Særlige populationer

Ældre voksne

Alder er en væsentlig prædiktor for dårligt outcome efter ACS. Voksne på ≥75 år er ofte underrepræsenterede i kliniske studier og har højere prævalens af skrøbelighed, multimorbiditet samt både iskæmisk risiko og blødningsrisiko.

Hos ældre patienter bør beslutninger om invasiv behandling omfatte:

• Iskæmisk risiko

• Blødningsrisiko

• Forventet levetid

• Komorbiditeter

• Skrøbelighed

• Kognitiv og funktionel status

• Livskvalitet

• Potentielt behov for ikke-kardiel kirurgi

• Patientens værdier og præferencer

• Estimeret proceduremæssig gevinst og risiko

Et mindre randomiseret studie af patienter på ≥80 år med NSTE-ACS viste, at en invasiv strategi reducerede et kombineret endepunkt bestående af myokardieinfarkt, akut revaskularisering, apopleksi og død, men ikke reducerede den samlede mortalitet. Gevinsten blev mindre udtalt med stigende alder.

Hs-cTn er fortsat diagnostisk nyttigt hos ældre voksne, selv om den nedsatte specificitet kræver omhyggelig integration med den kliniske præsentation og EKG.

Diabetes

Indikationer for og tidspunktet for revaskularisering hos patienter med diabetes og NSTE-ACS bør ikke adskille sig fra dem hos patienter uden diabetes. Diabetes er dog forbundet med dårligere prognose, og nogle analyser tyder på, at patienter med diabetes kan have større gevinst af en tidlig invasiv strategi.

Nedsat nyrefunktion og komorbiditet

Patienter med kronisk nyresygdom var blandt de grupper, hvor der i nogle analyser blev observeret gevinst ved en tidlig invasiv strategi. Svær komorbiditet, akut nyreskade og ugunstig anatomi kan imidlertid øge proceduremæssig risiko betydeligt og påvirke valget mellem PCI, CABG, forsinket udredning og medicinsk behandling.

Retningslinjeanbefalinger

De vigtigste anbefalinger kan sammenfattes således:

• En invasiv strategi anbefales til patienter med ACS, idet tidspunktet bestemmes af den kliniske risiko.

• Øjeblikkelig angiografi anbefales ved NSTE-ACS med meget høj risiko, herunder shock eller hæmodynamisk instabilitet, refraktære brystsmerter, iskæmisk akut hjerteinsufficiens, livstruende arytmier eller hjertestop, mekaniske komplikationer og recidiverende dynamiske iskæmiske EKG-forandringer.

• En tidlig invasiv strategi inden for 24 timer bør overvejes ved verificeret NSTEMI, dynamiske ST/T-forandringer, forbigående ST-segment-elevation eller GRACE-score >140.

• Patienter uden kriterier for meget høj eller høj risiko, men med høj mistanke om UA, bør gennemgå invasiv udredning under indlæggelsen.

• Patienter med lav klinisk mistanke og uden højrisikofund bør gennemgå selektiv udredning, herunder CCTA eller non-invasiv belastningsafbildning, hvor det er hensigtsmæssigt.

• Rutinemæssig øjeblikkelig angiografi anbefales ikke hos hæmodynamisk stabile patienter uden vedvarende ST-segment-elevation efter genoplivet hjertestop uden for hospital.

• Risikoscorer er nyttige i behandlingen; GRACE-scoren indgår specifikt i beslutningen om tidlig angiografi.

• Hos ældre voksne bør invasiv behandling individualiseres efter skrøbelighed, komorbiditet, forventet levetid, livskvalitet samt balancen mellem iskæmisk risiko og blødningsrisiko.

Prognose og opfølgning

Prognosen ved NSTE-ACS varierer betydeligt. Den tidlige mortalitet og risikoen for recidiverende ACS er betydelig, især hos patienter med biomarkørpositiv sygdom, dynamiske EKG-forandringer, hæmodynamisk kompromittering, hjerteinsufficiens, arytmi, diabetes eller høj GRACE-score.

En invasiv strategi kan reducere recidiverende iskæmi, myokardieinfarkt, kombinerede iskæmiske endepunkter og indlæggelsens varighed, idet den største gevinst ses hos patienter med højere risiko. Den reducerer ikke konsekvent mortaliteten i uselekterede NSTE-ACS-populationer og medfører potentielle periprocedurelle risici og blødningsrisici.

Den langsigtede risikovurdering bør fortsætte efter udskrivelsen. Risikoscorer kan bidrage til at identificere patienter, som har behov for mere intensiv sekundærprofylakse, især patienter med større risiko for recidiverende aterotrombotiske hændelser. Kildematerialet indeholder ikke en detaljeret plan for ambulant opfølgning, rehabilitering, lipidmål, blodtryksmål eller specifikke langtidsdoser af farmakologisk behandling. Disse elementer kræver derfor anvendelse af de overordnede retningslinjer for ACS og sekundærprofylakse, som er relevante for den enkelte patient.