Alkalinisering af urin

Alkalinisering af urinen øger udskillelsen af svage syrer ved at holde dem på ladet form i tubulusvæsken, hvor de ikke kan genoptages. Behandlingen ser enkel ud (bikarbonat og kontrol af urinstiksen), men mislykkes regelmæssigt af én enkelt grund: uden normalt kalium kan urinen ikke alkaliniseres. Nyren vælger da at udskille brintioner i stedet for kalium, og urinen forbliver sur, uanset hvor meget bikarbonat der gives. Kaliumsubstitutionen er ikke bivirkningshåndtering, den er en del af selve behandlingen.

Indikationer

• Salicylatforgiftning med symptomer eller stigende serumkoncentration. Alkalinisering øger den renale elimination flere gange og mindsker samtidig salicylatets overgang til centralnervesystemet. Kontakt Giftlinjen (telefon 82 12 12 12) med henblik på vurdering af behandlingsniveau og stillingtagen til hæmodialyse.
• Rabdomyolyse med udtalt CK-stigning og truende nyreskade, som supplement til det afgørende tiltag: tidlig og rigelig væsketilførsel. Gavnen af alkalinisering ud over væske alene er omdiskuteret, og praksis varierer mellem afdelinger.
• Forgiftning med andre svage syrer, hvor giftinformationen anbefaler det, for eksempel visse fenoxysyreherbicider (2,4-D, MCPA) og metotrexatoverdosis.
• Tumørlysesyndrom forekommer som indikation i ældre instrukser, men anbefales ikke længere rutinemæssigt: alkalisk urin øger udfældningen af calciumfosfat.

Kontraindikationer

• Hypokaliæmi: skal korrigeres først eller parallelt, ellers er behandlingen virkningsløs.
• Hypocalcæmi, symptomgivende. Alkalose øger bindingen af calcium til albumin og sænker det ioniserede calcium yderligere; risiko for tetani og kramper.
• Anuri eller etableret nyresvigt. Uden urinproduktion er der ingen urin at alkalinisere, og natrium- og volumenbelastningen bliver ren skade. Dialyse er da vejen frem.
• Hjertesvigt, lungeødem og andre tilstande med høj risiko for væskeoverbelastning: relativ kontraindikation, der kræver invasiv overvågning og langsommere tilførsel.
• Betydelig metabolisk alkalose eller arterielt pH over 7,55 allerede før start.
• Svær hypernatriæmi.

Forberedelser og udstyr

• To perifere venekatetre, eller centralt venekateter ved længerevarende behandling.
• Natriumbikarbonat 50 mg/ml (svarer til 0,6 mmol natriumbikarbonat per ml) til bolus og infusion samt glukose 50 mg/ml som bærervæske efter lokal rutine.
• Kaliumklorid til infusion.
• Urinstiks med pH-skala eller måling af urin-pH på gasanalyseapparat.
• Udstyr til arteriepunktur.
• Urinkateter med timediuresemåling: behandlingen kan ikke styres uden sikker diuresemåling.
• Udgangsprøver: arteriepunktur med elektrolytter, natrium, kalium, ioniseret calcium, kreatinin, CK ved rabdomyolyse samt salicylatkoncentration ved forgiftning.

Udførelse

1. Kontakt giftinformationen ved forgiftning, før behandlingen påbegyndes. Derfra fås den aktuelle anbefaling om behandlingsniveau, prøvetagningsinterval, og hvornår dialyse skal overvejes.
2. Tag udgangsprøver: arteriepunktur, natrium, kalium, ioniseret calcium, kreatinin og relevant toksikologisk koncentration.
3. Korrigér hypokaliæmien. Sigt mod S-kalium i det øvre normalområde, omkring 4,0–4,5 mmol/l, og fortsæt substitutionen under hele behandlingen. Dette er forudsætningen for, at urin-pH kan stige.
4. Anlæg urinkateter, og start timediuresemåling.
5. Giv bolus natriumbikarbonat 1–2 mmol/kg intravenøst ved symptomgivende salicylatforgiftning. For en voksen svarer det til størrelsesordenen 100–200 ml af opløsningen 50 mg/ml.
6. Fortsæt med kontinuerlig infusion af natriumbikarbonat, titreret mod urin-pH. Et almindeligt udgangspunkt er en infusionshastighed, der giver cirka 2–3 ml/kg/time af en bikarbonatholdig opløsning med tilsætning af kalium. Præcis blanding, koncentration og hastighed følger den lokale rutine og giftinformationens anbefaling.
7. Sigt mod urin-pH 7,5–8,5 og en diurese omkring 1–2 ml/kg/time.
8. Mål urin-pH hver time i begyndelsen. Stiger den ikke trods igangværende bikarbonatinfusion: kontrollér kalium først. Det er næsten altid forklaringen.
9. Kontrollér arteriepunktur hver 1.–2. time. Hold det arterielle pH under 7,55. Stiger det systemiske pH over grænsen, skal infusionen sænkes eller pauseres, også selv om urin-pH endnu ikke har nået målet.
10. Kontrollér ioniseret calcium mindst hver fjerde time, og substituér ved symptomer eller lave værdier.
11. Følg væskebalancen time for time. Stetoskopér lungerne, vej patienten dagligt, og vær opmærksom på stigende iltbehov.
12. Afslut, når den toksikologiske koncentration er faldet, og patienten er symptomfri, henholdsvis når CK er vendt nedad, og diuresen er god.

flowchart TD
  A[Indikation for alkalinisering] --> B[Udgangsprøver: a-punktur, kalium, ioniseret calcium, kreatinin, toksprøve]
  B --> C[S-kalium under 4,0 mmol/l?]
  C -- Ja --> D[Substituér kalium først og løbende]
  C -- Nej --> E[Urinkateter og timediurese]
  D --> E
  E --> F[Bolus natriumbikarbonat 1-2 mmol per kg]
  F --> G[Kontinuerlig bikarbonatinfusion med kaliumtilsætning]
  G --> H[Mål urin-pH hver time]
  H --> I[Urin-pH 7,5 til 8,5?]
  I -- Nej, for lavt --> J[Arterielt pH under 7,55?]
  J -- Ja --> K[Kontrollér kalium, øg infusionen]
  J -- Nej --> L[Øg ikke. Systemisk alkalose begrænser behandlingen]
  K --> H
  L --> M[Overvej dialyse eller anden elimination]
  I -- Ja --> N[Fortsæt, følg a-punktur, kalium og calcium]
  N --> O[Tokskoncentration faldende og patienten symptomfri?]
  O -- Nej --> N
  O -- Ja --> P[Trap ned og afslut]

Figur 2. Håndtering ved alkalinisering. Kaliumkontrollen ligger før bikarbonatet i rækkefølgen og gentages gennem hele behandlingen. Det arterielle pH sætter loftet: når det har nået 7,55, kan urin-pH ikke drives højere med bikarbonat.

Hvorfor hypokaliæmi umuliggør alkalinisering

flowchart LR
  A[Hypokaliæmi] --> B[Kaliummangel i den distale tubulus' celler]
  B --> C[Brintioner udskilles i stedet for kalium]
  C --> D[Paradoksalt sur urin trods bikarbonatinfusion]
  D --> E[Bikarbonat lækker ud i urinen uden at hæve urin-pH]
  E --> F[Øget bikarbonatdosis giver systemisk alkalose, men ingen effekt]
  A --> G[Alkalose driver kalium ind i cellerne]
  G --> A

Figur 3. Den selvforstærkende fælde ved hypokaliæmi. Alkaliniseringen driver yderligere kalium ind i cellerne og forværrer hypokaliæmien, samtidig med at hypokaliæmien får nyren til at udskille brintioner i stedet for kalium. Uden generøs og løbende kaliumsubstitution kan urin-pH ikke hæves.

Komplikationer

Efterbehandling og opfølgning

• Trap infusionen ned i stedet for at afslutte brat, og følg kalium yderligere et døgn: kaliummet omfordeles tilbage ud af cellerne, når alkalosen aftager.
• Kontrollér elektrolytter, kreatinin og arteriepunktur efter afsluttet behandling.
• Ved rabdomyolyse: fortsæt væsketilførslen, og følg CK, kreatinin og diurese, indtil CK er vendt tydeligt nedad.
• Ved forgiftning: fortsat kontrol af den toksikologiske koncentration efter giftinformationens anbefaling samt medicinsk og psykiatrisk vurdering efter tilsigtet overdosis.
• Dokumentér indikation, given bikarbonatmængde, opnået urin-pH, kaliumforbrug og komplikationer.

Almindelige faldgruber

• At starte bikarbonat uden først og løbende at substituere kalium. Den enkeltvis hyppigste årsag til, at behandlingen ikke virker.
• At styre efter det systemiske pH i stedet for urin-pH: eller omvendt at drive urin-pH op uden at kontrollere det arterielle. Begge skal følges.
• Ikke at anlægge urinkateter. Uden timediurese kan hverken effekt eller væskebalance vurderes.
• At overse hypocalcæmien. Ioniseret calcium falder, når pH stiger, og symptomerne kan fejltolkes som toksiske effekter.
• At fortsætte alkaliniseringen ved anuri. Der er dialyse svaret, ikke mere bikarbonat.
• At glemme giftinformationen. Niveauerne for behandling og for dialyse ændres og skal hentes derfra, ikke fra hukommelsen.
• At betragte alkalinisering som hovedbehandling ved rabdomyolyse. Væske tidligt og i tilstrækkelig mængde er det, der beskytter nyrerne.