REVEAL Registry Risk Score 2.0 for pulmonal arteriel hypertension (PAH)

Klinisk baggrund

Pulmonal arteriel hypertension (PAH) er en progressiv sygdom, hvor behandlingsintensiteten skal styres af patientens risikoprofil. Jo højere risiko, desto mere aggressiv behandling, og målet er at nå eller fastholde lavrisikostatus. Beslutningen er vanskelig uden et struktureret instrument, fordi PAH er heterogen, og fordi enkeltvariable som 6-minutters gangdistance eller NT-proBNP ikke alene indfanger helheden. Dertil kommer, at studier viser, at lægers kliniske vurdering af risikoniveauet afviger fra objektive estimater i mere end halvdelen af tilfældene, med både overvurdering og undervurdering af risikoen til følge [3].

REVEAL Registry Risk Score 2.0 blev udviklet for at erstatte den oprindelige REVEAL-beregner med forbedrede grænseværdier og et udvidet sæt variable. Scoren er et vægtet multiparameterværktøj, som har til formål at forudsige 1-årsoverlevelsen og dermed vejlede beslutninger om behandlingseskalering.

Beregning af REVEAL Registry Risk Score 2.0

Scoren er en vægtet sum af ti fysiologiske, funktionelle og hæmodynamiske variable i denne implementering. Det fuldstændige værktøj omfatter tolv variable; de variable, der udelades her, er PAH-ætiologi, højre atrietryk og indlæggelse inden for de seneste 6 måneder.

$$\text{Score} = \text{FC} + \text{M}_{>60} + \text{SBP} + \text{HR} + \text{6MWD} + \text{BNP} + \text{eGFR} + \text{DLCO} + \text{PE} + \text{PVR}$$

Variablene og deres point:

Bemærk, at en lav PVR sænker scoren, hvilket afspejler, at en lav pulmonal karmodstand er et gunstigt tegn. På samme måde bidrager funktionsklasse I negativt. NT-proBNP og BNP må ikke angives samtidig; findes begge, skal NT-proBNP anvendes.

Udledningskohorten bestod af en delpopulation fra det amerikanske register REVEAL (Registry to Evaluate Early and Long-Term PAH Disease Management), som havde overlevet mindst 1 år efter inklusionen [1]. Denne delpopulation udgør baseline for beregningen af REVEAL 2.0, det vil sige at scoren er beregnet til patienter, som allerede er etablerede i behandlingsforløbet, og ikke til nydiagnosticerede ved den første højresidige hjertekateterisation. Det modellerede endepunkt var 12-måneders overlevelse.

Fortolkning i praksis

Beregneren inddeler patienten i tre risikokategorier:

Målet med moderne PAH-behandling er at opnå lavrisikostatus, og scoren bør derfor anvendes iterativt ved opfølgning og ikke kun enkeltstående. En patient, som bliver liggende i intermediær eller høj risiko trods optimal oral dobbelt- eller tripelbehandling, bør overvejes til avancerede behandlingsmuligheder, herunder parenteral prostacyklin og transplantationsudredning.

Validering og performance

I udledningskohorten viste REVEAL 2.0 god diskriminerende evne og adskilte risikokategorierne godt. En systematisk oversigt over risikostratificeringsmodeller ved PAH rapporterede en c-statistik for REVEAL 2.0 i intervallet 0,65 til 0,74 på tværs af flere studier [2]. Til sammenligning var c-statistikken for COMPERA 0,62 til 0,77 og for FPHR (non-invasiv) 0,39 til 0,69 i den samme oversigt [2].

REVEAL-beregnerne er de eneste risikostratificeringsmodeller ved PAH, som anvender vægtede variable, hvor variable med mindst fordoblet hazard ratio tildeles to point og de øvrige ét point [2]. Det kan forklare den generelt højere diskriminerende evne sammenlignet med modeller, som bygger på gennemsnit af uklassificerede variable, som COMPERA, eller på antallet af lavrisikokriterier, som FPHR.

Ekstern validering er udført i det australske og newzealandske PAH-registers kohorte (PHSANZ, n=1.011), hvor REVEAL 2.0 viste en robust adskillelse af 12- og 60-måneders overlevelse på tværs af risikokategorierne [4]. Den forenklede model med tre kategorier foretrækkes til klinisk brug frem for den fuldstændige model med otte niveauer, fordi overlevelsesestimaterne overlappede inden for visse intermediære og højrisikogrupper i den fuldstændige model [4].

I et sammenlignende studie af patienter med PAH i funktionsklasse II (n=119 med komplette data til REVEAL 2.0) klassificerede REVEAL 2.0 58 % som lav risiko, 27 % som intermediær og 15 % som høj risiko [3]. Lægernes egen vurdering stemte kun overens med REVEAL 2.0 i 43 til 54 % af tilfældene, og både over- og undervurdering af risikoen forekom [3]. Den hyppigste årsag til uoverensstemmelse var, at lægerne lænede sig op ad patientens symptomatiske stabilitet over tid, mens de objektive parametre viste et andet billede [3].

Begrænsninger

Denne implementering dækker ti af de tolv variable i det fuldstændige REVEAL 2.0-værktøj. De manglende variable er PAH-ætiologi, højre atrietryk og indlæggelse inden for de seneste 6 måneder. REVEAL 2.0 tillader pointgivning med mindst 7 af de 12 variable, forudsat at funktionsklasse, natriuretisk peptid og 6-minutters gangdistance indgår, men til en definitiv gradering bør den officielle beregner anvendes.

Scoren er udledt af et amerikansk register med patienter, som havde overlevet mindst 1 år efter inklusionen. Den afspejler dermed en prævalenskohorte og ikke nydiagnosticerede patienter ved baseline. Validering hos incidente patienter har vist en noget lavere c-statistik end i prævalenskohorten [4].

REVEAL 2.0 anbefales ikke i ESC/ERS-retningslinjerne fra 2022, som i stedet fremhæver COMPERA 2.0-modellen med fire niveauer til risikostratificering ved opfølgning [2]. Det afspejler ikke, at REVEAL 2.0 præsterer dårligere, men snarere at ESC/ERS foretrækker en enklere, non-invasiv model med færre variable. REVEAL 2.0 kræver både hæmodynamiske data fra højresidig hjertekateterisation (PVR) og lungefunktion (DLCO), hvilket begrænser anvendeligheden uden for specialiserede centre.

Scoren gælder kun gruppe 1-PAH. Den er ikke valideret til pulmonal hypertension som følge af venstresidig hjertesygdom, lungesygdom eller kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension. Den er heller ikke valideret til pædiatrisk PAH, hvor kun to små studier har anvendt REVEAL 2.0 med begrænset diskriminerende evne [2].

Kilder

1. Benza RL m.fl. Predicting Survival in Patients With Pulmonary Arterial Hypertension: The REVEAL Risk Score Calculator 2.0 and Comparison With ESC/ERS-Based Risk Assessment Strategies. Chest 2019. PMID: 30772387
2. Lokhorst C m.fl. Risk stratification in adult and pediatric pulmonary arterial hypertension: A systematic review. Front Cardiovasc Med 2022. PMID: 36440049
3. Sahay S m.fl. Risk assessment in patients with functional class II pulmonary arterial hypertension: Comparison of physician gestalt with ESC/ERS and the REVEAL 2.0 risk score. PLoS One 2020. PMID: 33175857
4. Anderson JJ m.fl. Retrospective Validation of the REVEAL 2.0 Risk Score With the Australian and New Zealand Pulmonary Hypertension Registry Cohort. Chest 2020. PMID: 31563497