Hjerte-lunge-transplantation

Sammenfatning

Ved hjerte-lunge-transplantation erstattes hjertet og begge lunger med en sammenhængende organblok fra samme donor. Indgrebet er sjældent, og i 2017 blev der rapporteret 59 indgreb på verdensplan [2]. Den dominerende indikation i dag er Eisenmengers syndrom ved medfødt hjertefejl, som ikke kan korrigeres. Andre indikationer er mislykket eller umulig korrektion af komplekse medfødte hjertefejl og svær hjertesvigt med samtidig irreversibel lunge- eller lungekarsygdom [1]. Patienter med pulmonal arteriel hypertension og højresidig hjertesvigt behandles i dag oftest med dobbeltsidig lungetransplantation, fordi højre ventrikel restitueres, når lungekarmodstanden normaliseres [1]. Listning overvejes ved højresidig hjertesvigt i NYHA-klasse III til IV trods optimal behandling, særligt ved hjerteindeks <2 l/min/m²** og højre atrietryk **>15 mmHg, og når forventet overlevelse uden transplantation er højst 2 år [1]. Udredningen omfatter højresidig hjertekateterisation, ekkokardiografi, lungefunktionsundersøgelse og en samlet vurdering af organfunktion, komorbiditet, kirurgisk risiko og psykosociale forudsætninger. Organblokken implanteres med tre anastomoser, til trachea, højre atrium og aorta [4]. De største kirurgiske risici er blødning fra kollateraler i bageste mediastinum og skade på n. phrenicus, n. vagus og n. laryngeus recurrens [1, 3]. Median overlevelse efter hjerte-lunge-transplantation er 6,5 år, og 12,8 år for dem, der overlever det første år [2].

Indikationer for hjerte-lunge-transplantation

Grundlæggende forudsætninger

Hjerte-lunge-transplantation overvejes, når både hjertet og lungerne eller lungekredsløbet er irreversibelt skadede, og når isoleret hjerte- eller lungetransplantation ikke er tilstrækkelig. Al rimelig medicinsk, kateterbaseret og kirurgisk behandling skal være udtømt.

Transplantation overvejes som regel hos patienter uden kontraindikationer, hvis forventede overlevelse med optimal behandling er højst 2 år [1]. Anvendte listningskriterier er [1]:

• højresidig hjertesvigt i NYHA-klasse III eller IV trods optimal medicinsk behandling
• hjerteindeks <2 l/min/m²
• højre atrietryk >15 mmHg

Hæmoptyse eller dissektion af lungearterien kan begrunde tidligere listning [1]. Ved Eisenmengers syndrom er det særligt vanskeligt at vurdere tidspunktet. Overlevelsen uden transplantation kan være lang, og risikomodeller for pulmonal hypertension samt niveauet af lungekarmodstanden forudsiger prognosen dårligt i denne gruppe. Beslutningen hviler derfor på hjerteanatomi, hæmodynamik, almentilstand samt tiltagende behov for hospitalsindlæggelse og forringet livskvalitet [1].

Aktuelle indikationer

Indikationerne har ændret sig over tid. Studier fra 1990'erne viste, at højre ventrikels dysfunktion hurtigt går tilbage efter dobbeltsidig lungetransplantation hos velselekterede patienter, med tidlige og langsigtede resultater sammenlignelige med resultaterne efter hjerte-lunge-transplantation [1]. Ved pulmonal hypertension med svær højresidig hjertesvigt anvendes VA-ECMO i stigende grad perioperativt for at muliggøre dobbeltsidig lungetransplantation. Hos udvalgte patienter med Eisenmengers syndrom kan dobbeltsidig lungetransplantation efterfølges af perkutan lukning af en atrieseptumdefekt efter tre til seks måneder [1]. I det internationale register står pulmonal hypertension for størstedelen af hjerte-lunge-transplantationerne, mens cystisk fibrose er blevet en sjælden indikation [2].

Fikseret pulmonal hypertension og isoleret hjertetransplantation

Fikseret pulmonal hypertension, i studier ofte defineret som lungekarmodstand >3 Wood-enheder, der ikke falder med karudvidende lægemidler, betragtes som kontraindikation for isoleret hjertetransplantation [6, 7]. Et donorhjerte med normal højre ventrikel tåler ikke en akut høj afterload, og det var vanskelighederne med hjertetransplantation ved fikseret pulmonal hypertension, der drev udviklingen af kombineret hjerte-lunge-transplantation [3].

Fikseret pulmonal hypertension, der skyldes venstre ventrikelsvigt, kan dog gå tilbage. Langvarig aflastning med LVAD sænkede i en serie lungekarmodstanden fra gennemsnitligt 4,3 til 2,0 Wood-enheder, og overlevelsen efter den efterfølgende hjertetransplantation var sammenlignelig med overlevelsen hos patienter uden pulmonal hypertension [7]. Hjerte-lunge-transplantation bliver derfor først aktuel, når den pulmonale hypertension skyldes lungekar- eller lungesygdom, som ikke kan forventes at gå tilbage.

Pulmonal hypertension og forhøjet lungekarmodstand

Pulmonal hypertension og forhøjet lungekarmodstand skal kortlægges grundigt ved transplantationsudredningen. Det afgørende er at skelne egentlig lungekarsygdom fra trykstigning forårsaget af venstresidig hjertesygdom, lungesygdom, hypoksi, kronisk tromboemboli eller højt minutvolumen. Et forhøjet lungearterietryk betyder ikke automatisk, at lungekarmodstanden er forhøjet.

Hæmodynamisk definition

Tabellen bygger på [5]. Et kiletryk >15 mmHg taler for postkapillær pulmonal hypertension, det vil sige, at venstresidig hjertesygdom forklarer trykstigningen [5]. Dette er særligt vigtigt ved avanceret hjertesvigt, hvor lungearterietrykket kan være forhøjet sekundært til høje venstresidige fyldningstryk.

Udredning forud for transplantationsbeslutning

Den grundlæggende vurdering omfatter EKG, røntgen af thorax, NT-proBNP og ekkokardiografi. EKG viser ofte højre ventrikelhypertrofi eller P pulmonale ved pulmonal arteriel hypertension, men et normalt EKG udelukker ikke pulmonal hypertension. Røntgen af thorax viser ofte dilaterede centrale lungearterier og kan samtidig give holdepunkter for lungesygdom eller venstresidig hjertesygdom.

Ekkokardiografi anvendes til at:

• estimere det systoliske højre ventrikel- og lungearterietryk ud fra trikuspidalinsufficiens
• vurdere højre ventrikels størrelse og funktion
• identificere dilatation af højre atrium og forhøjet højre atrietryk
• påvise små slagvolumener, perikardieekssudat og andre tegn på højre ventrikelsvigt
• påvise venstre ventrikelsvigt, klapsygdom, medfødte hjertefejl eller shunt

Trikuspidalinsufficiensens flowhastighed er normalt <2,8 m/s, svarende til en trykgradient på cirka 31 mmHg. Doppler-estimatet kan både under- og overestimere det invasivt målte tryk.

Højresidig hjertekateterisation er nødvendig for at fastslå og klassificere pulmonal hypertension og giver grundlag for prognose og transplantationsstrategi [5]. Ved idiopatisk, arvelig eller lægemiddelinduceret pulmonal arteriel hypertension udføres en vasoreaktivitetstest med inhaleret nitrogenoxid eller inhaleret iloprost. Testen er positiv, hvis mPAP falder med mindst 10 mmHg til højst 40 mmHg med uændret eller øget minutvolumen, og formålet er at finde de få patienter, der kan behandles med højdosis calciumantagonist [5]. Forud for hjertetransplantation anvendes i stedet farmakologisk provokation til at afgøre, om en forhøjet lungekarmodstand er reversibel [6].

Udredningen skal også rettes mod behandlelige eller alternative årsager. Spirometri med diffusionskapacitet, helst også totale lungevolumener, samt arteriegas anvendes til at vurdere lungesygdom og hypoksi. Ventilations-perfusionsscintigrafi anvendes til at påvise kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension, som i stedet kan behandles med pulmonal endarterektomi, ballonangioplastik eller lægemidler [8]. Ved afvigende levertal eller leversygdom bør portal hypertension vurderes med ultralyd og doppler af lever og portalkar.

Perioperativ betydning

Efter hjerte-lunge-maskine kan atelektaser, mekanisk lungetraume og inflammatorisk respons give ventilations-perfusions-forstyrrelse og nedsat iltmætning. Acidose, hypoksi og hyperkapni øger lungekarmodstanden og kan udløse eller forværre højre ventrikelsvigt. Ved hjerte-lunge-transplantation har donorlungerne som regel et normalt karleje, men reperfusionsødem og primær graftdysfunktion kan øge lungekarmodstanden og belaste donorhjertets højre ventrikel. Ved kredsløbs- eller ventilationsproblemer vurderes højre ventrikels funktion med transøsofageal ekkokardiografi. Milrinon, inhaleret nitrogenoxid eller inhaleret epoprostenol kan anvendes til at sænke lungekarmodstanden og aflaste højre ventrikel.

Udredning og selektion af transplantationskandidater

Organisation

Udredningen foregår på et transplantationscenter med kompetence i både hjerte- og lungetransplantation og skal besvare tre spørgsmål:

1. Er hjerte- og lungesygdommen tilstrækkeligt fremskreden til transplantation?
2. Er anden medicinsk eller kirurgisk behandling udtømt?
3. Foreligger der samtidig sygdom eller andre forhold, som medfører, at indgrebet ikke kan gennemføres, eller at resultatet sandsynligvis bliver utilfredsstillende?

Tidlig henvisning, før respirationssvigt er udviklet, kan forkorte ventetiden og mindske dødeligheden på ventelisten [1]. Vurderingen skal foretages hurtigt hos patienter med hurtig forværring, kredsløbsshock eller mekanisk kredsløbsstøtte.

Centrale vurderingsområder

Ved Eisenmengers syndrom udvikles bronkiale og ikke-bronkiale kollateraler fra blandt andet a. subclavia, interkostalarterier og a. thoracica interna, som står under systemisk tryk. De øger blødningsrisikoen under operationen og bør kortlægges angiografisk før indgrebet [1].

Samlet selektion og revurdering

Den endelige vurdering skal baseres på den samlede hjerte-, lunge-, organfunktions-, psykosociale og kirurgiske risikoprofil. En enkelt afvigelse skal ikke vurderes isoleret, men betydende nyresvigt, høj alder eller andre kontraindikationer kan medføre, at patienten ikke accepteres, og at en anden behandlingsstrategi overvejes.

Efter listning skal oplysningerne holdes ajour. Højde og vægt skal opdateres, særligt hos børn og patienter med langvarig mekanisk støtte, og prøvetagningsplan og planlagt immunsuppression skal være aktuelle. Antikoagulerende eller trombocythæmmende behandling, hvis effekt ikke kan reverseres, skal løbende revurderes i tiden på ventelisten.

Alder, komorbiditet og kontraindikationer

Selektionen forud for hjerte-lunge-transplantation skal opfylde kravene til både hjerte- og lungetransplantation. En enkelt risikofaktor behøver ikke at udelukke transplantation, men flere relative kontraindikationer kan samlet set indebære uacceptabel perioperativ risiko eller utilstrækkelig forventet langtidsgevinst. Vurderingen skal afveje kronologisk alder mod biologisk alder, funktionsniveau, komorbiditet, rehabiliteringsevne og muligheden for at gennemføre det intensive efterforløb.

Alder og biologisk reserve

Høj alder er ikke en absolut kontraindikation for hjertetransplantation. Patienter under 65 år vurderes ofte at være mere egnede med hensyn til forventet levetid, men mange hjertetransplantationsprogrammer accepterer patienter op til 70-årsalderen. Ved lungetransplantation angives over 65 år som en relativ kontraindikation. I registret er andelen af hjerte-lunge-transplanterede, der er ældre end 50 år, steget [2].

Ved hjerte-lunge-transplantation skal aldersvurderingen individualiseres og være særligt restriktiv, når høj alder kombineres med anden risikoforøgelse. Biologisk alder, fysisk reserve, mobilitet, ernæringstilstand og komorbiditet er afgørende. Udtalt immobilitet og manglende evne til at deltage i fysioterapi eller rehabilitering er en kontraindikation, mens begrænset funktionsniveau, blandt andet vurderet med 6-minutters gangtest, udgør en relativ kontraindikation.

Organdysfunktion og anden komorbiditet

Irreversibel dysfunktion i et organ, som ikke erstattes ved hjerte-lunge-transplantationen, taler stærkt imod indgrebet. Reversibilitet og prognostisk betydning skal afklares før beslutning. Der skal tages hensyn til, at funktionen i andre organer ofte bedres efter transplantationen [1].

Tidligere sternotomier, mediastinal strålebehandling og kompleks medfødt hjertesygdom udgør ikke automatisk en hindring, men øger den kirurgiske kompleksitet og skal indgå i helhedsvurderingen.

Infektion, malignitet og ernæring

Aktiv bakteriel blodbaneinfektion og ukontrolleret virusinfektion, herunder ukontrolleret hiv- eller hepatitisinfektion, udgør kontraindikationer ved lungetransplantation. Infektioner, der er behandlingsresistente eller medfører høj risiko for svær morbiditet efter transplantation, eksempelvis Burkholderia cenocepacia eller Mycobacterium abscessus, er relative kontraindikationer.

Aktiv malignitet eller malignitet uden tilstrækkelig lang remissionstid udelukker transplantation. Ved tidligere malignitet skal risikoen for progression eller recidiv under immunsuppression vurderes sammen med onkolog.

BMI over 35 kg/m² taler imod hjertetransplantation, og vægttab til BMI under 35 kg/m² anbefales. Ved lungetransplantation er BMI under 18 eller over 30 til 35 kg/m² relative kontraindikationer.

Psykosociale kontraindikationer

Følgende kan umuliggøre transplantation:

• Aktivt alkohol- eller stofmisbrug.
• Ubehandlelig, irreversibel psykiatrisk sygdom, som kan påvirke transplantationsresultatet.
• Psykisk ustabilitet, der bringer opfølgningen eller den intensive lægemiddelbehandling i fare.
• Udtalt tidligere manglende adhærens.
• Utilstrækkelig social støtte til sikker ambulant behandling.
• Andre omstændigheder, der forhindrer patienten i at medvirke i efterbehandling og rehabilitering.

Kandidaturen kan ændre sig over tid. Behandlet infektion, vægttab, forbedret rehabiliteringsevne eller stabiliserede psykosociale forhold kan begrunde en ny vurdering.

Venteliste, organallokering og etiske overvejelser

Beslutning om opførelse på ventelisten

Beslutningen om at godkende en patient til hjerte-lunge-transplantation træffes på transplantationscentret efter multidisciplinær vurdering. Opførelse på ventelisten er ikke en garanti for transplantation. Patienten skal løbende være medicinsk egnet, og en doneret organblok skal være forenelig med modtagerens forudsætninger.

Før patienten aktiveres, skal blodtypebestemmelse, HLA-typebestemmelse, analyse for HLA-antistoffer, aktuel vægt og medicinsk status være dokumenteret. Patienten skal have tydelig information om forskellen mellem at være godkendt til transplantation og at være aktiv på ventelisten.

Ventetid og organallokering

Ved hjerte-lunge-transplantation kræves, at både hjerte- og lungekomponenten kan anvendes til samme modtager, hvilket begrænser antallet af mulige organtilbud. Ventetiden er derfor uforudsigelig, fra 1 til 36 måneder, og lang ventetid er forbundet med højere dødelighed [1]. I Frankrig blev kun 33 procent af kandidaterne transplanteret inden for 12 måneder i perioden 2011 til 2016, og 32 procent blev afmeldt listen på grund af død eller svær forværring. I en anden undersøgelse var dødeligheden på ventelisten 14,4 procent efter 1 måned, 21,9 procent efter 3 måneder og 34,2 procent efter 12 måneder [1].

Patienter med medfødt hjertefejl er ofte mindre af vækst, hvilket gør det vanskeligt at finde størrelsesmatchede organer. Blodtransfusioner ved tidligere operationer kan desuden give HLA-antistoffer, som begrænser de mulige donorer [1]. Et nationalt prioriteringsprogram for hjerte-lunge-transplantation i Frankrig forbedrede overlevelsen og øgede andelen, der blev transplanteret [1].

Patientens aktuelle helbredstilstand skal tages i betragtning ved hvert tilbud. En tidligere godkendelse er ikke tilstrækkelig, hvis nytilkomne medicinske forhold har ændret risikobilledet.

Opfølgning i ventetiden

Ventelisten er en dynamisk klinisk tilstand, ikke en afsluttet beslutning. Følgende skal følges systematisk:

• aktuel status, helbredstilstand og vægt
• nytilkommen infektion, organsvigt eller anden medicinsk forværring
• HLA-antistoffer efter transplantationscentrets prøvetagningsplan
• lægemidler, der kan øge risikoen ved akut operation
• patientens mulighed for og vilje til at gennemgå transplantation

Inaktivering og etiske principper

Patienten skal inaktiveres, når en midlertidig medicinsk hindring gør transplantation uhensigtsmæssig. Årsag, ansvarlig vurdering og betingelser for genaktivering skal dokumenteres, og en ny lægevurdering kræves, før patienten genaktiveres.

Organfordelingen skal forene gavn, medicinsk hastegrad og retfærdig adgang. Beslutninger skal baseres på dokumenterede medicinske forudsætninger og anvendes konsekvent. Patienten skal have realistisk information om usikker ventetid, risikoen for at blive forværret eller dø på ventelisten samt muligheden for midlertidig eller permanent inaktivering.

Mekanisk kredsløbs- og respirationsstøtte i ventetiden til transplantation

Behandlingsstrategi

Mekanisk støtte kan anvendes, når patienten ikke vurderes at kunne overleve frem til transplantation med lægemiddelbehandling alene. Behandlingen skal have et klart defineret mål:

Hvis patienten hverken kan genvinde organfunktionen eller blive aktuel til transplantation, er der intet mål med den midlertidige støtte, og behandlingen skal afsluttes efter multidisciplinær stillingtagen.

ECMO

VA-ECMO kan anvendes som bro til transplantation ved terminal hjerte- og lungesygdom, men evidensgrundlaget for hjerte-lunge-transplantation hos voksne er begrænset. Langvarig ECMO giver koagulopati, øget blødningsrisiko og komplikationer til immobilisering [1]. Registerdata viser betydeligt dårligere overlevelse hos patienter, der havde behov for respirator eller ECMO før hjerte-lunge-transplantationen, og respiratorafhængighed før transplantationen er en uafhængig risikofaktor for død inden for et år [1, 2]. Nogle centre betragter derfor VA-ECMO som en kontraindikation for hjerte-lunge-transplantation, og erfarne centre fraråder ECMO som bro ved Eisenmengers syndrom [1].

Ventrikelstøtte

LVAD, RVAD og BiVAD er broer til isoleret hjertetransplantation og behandler ikke lunge- eller lungekarsygdom. Ved postkapillær pulmonal hypertension forårsaget af venstre ventrikelsvigt kan LVAD derimod sænke lungekarmodstanden, så isoleret hjertetransplantation bliver mulig, og hjerte-lunge-transplantation kan undgås [7].

Løbende revurdering

I hele støtteperioden kræves gentagen vurdering af transplantationsmulighed, højre og venstre ventrikels funktion, gasudveksling samt nyre- og leverfunktion. Igangværende antikoagulation påvirker både støttebehandlingen og blødningsrisikoen ved den kommende operation.

Kirurgisk teknik ved hjerte-lunge-transplantation

Princip

Hjertet og begge lunger transplanteres som en sammenhængende blok. Standardteknikken kræver tre anastomoser: trachea, højre atrium og aorta [4]. Teknikken er udviklet med vægt på at bevare n. phrenicus, n. vagus og n. laryngeus recurrens og på omhyggelig hæmostase af bronkialkarrene i bageste mediastinum [3]. Da begge lunger fjernes under hjerte-lunge-maskine, er der ikke behov for sekventiel implantation med enlungeventilation som ved dobbeltsidig lungetransplantation.

Donoroperation

Blødningsprofylaksen begynder ved organudtagningen. Hæmostasen i donors bageste mediastinum skal være omhyggelig, så blødning bagud fra graften undgås. Vævet ligeres på graftsiden, med ligaturerne tæt på øsofagus og aorta descendens for at bevare blodforsyningen til bronkierne [1].

Adgang og forberedelse

Indgrebet udføres via median sternotomi eller clamshell-incision. Clamshell-incisionen giver god adgang til bageste mediastinum og organblokken [1]. Så meget som muligt af dissektionen udføres, før hjerte-lunge-maskinen startes, for at mindske koagulopati og tiden med fuld heparinisering [1].

Ved Eisenmengers syndrom med polycytæmi kan normovolæmisk hæmodilution udføres før start af hjerte-lunge-maskinen, hvor blod udskiftes med kolloid, indtil hæmoglobin er 14,5 g/dl og hæmatokrit 45 procent. Behandlingen mindsker risikoen for nyresvigt og koagulopati [1]. Ultralydsskalpel, argonplasmakoagulation og staplere mindsker blødningen, og embolisering af interkostale og andre systemiske kollateraler før operationen kan mindske risikoen for perioperativ blødning [1].

Eksplantation

Efter start af hjerte-lunge-maskinen fjernes recipientens hjerte og lunger. I en modificeret teknik udføres pneumonektomierne ekstraperikardielt, uden at den transperikardielle del af lungearterie og lungevener fjernes. Det beskytter n. phrenicus og n. vagus, og begrænset dissektion omkring venstre lungearterie beskytter venstre n. laryngeus recurrens. Der skabes vinduer i perikardiet bag n. phrenicus på begge sider [1]. Omfattende excision af truncus pulmonalis, venstre atrium og lungevener blotlægger ofte flere kollateraler og bør undgås [1].

Implantation

Organblokken placeres med lungerne bag n. phrenicus på begge sider, hvilket gør det lettere at dreje blokken og håndtere blødning bagtil, også efter at anastomoserne er færdige [1]. Derefter sys anastomoserne til trachea, højre atrium og aorta [4]. Trakealanastomosen får rig blodforsyning via kollateraler fra donors koronararterier, hvilket forklarer, at luftvejskomplikationer er sjældnere end efter dobbeltsidig lungetransplantation [1].

Reperfusion og afvænning fra hjerte-lunge-maskine

Efter udluftning genoptages ventilationen af begge transplantater, og lungerne rekrutteres med kontrol af resterende atelektaser. Hjerte-lunge-maskinen afvænnes gradvist under transøsofageal ekkokardiografi og monitorering af centralt venetryk og arterietryk. Hæmostasen kontrolleres omhyggeligt, særligt i bageste mediastinum, før thorax lukkes.

Kirurgiske komplikationer

Store mængder blodprodukter ved perioperativ blødning kan udløse primær graftdysfunktion i lungerne [1].

Tidlig postoperativ behandling og transplantationsresultater

Initial intensiv behandling

Den tidlige behandling foregår på et thoraxkirurgisk intensivafsnit og kombinerer principperne for postoperativ hjertekirurgi med overvågning af de transplanterede lunger. Lungerne, ikke hjertet, er det hyppigste sted for komplikationer som infektion og afstødning, og behandlingen ligner derfor behandlingen efter dobbeltsidig lungetransplantation [1]. Patienten skal håndteres som infektionsfølsom.

Den umiddelbare vurdering fokuserer på:

• gasudveksling og ventilatorbehov
• tegn på reperfusionsødem
• højre og venstre ventrikels funktion
• blødning og koagulopati efter ekstrakorporal cirkulation
• behov for inotrop støtte, vasopressorbehandling eller fortsat ECMO
• nyrefunktion og væskebalance
• luftlækage og heling af trakealanastomosen

Bronkoskopi anvendes til kontrol af trakealanastomosen. Røntgen af thorax udføres efter operationen og derudover ved klinisk indikation.

Ventilation og respirationsbehandling

Ventilationen skal være lungeprotektiv. Volumenkontrolleret ventilation kan anvendes, men ved stor luftlækage er trykkontrolleret ventilation mere hensigtsmæssig.

Inhaleret nitrogenoxid før ventilationsstart har ikke vist sig at reducere reperfusionsskaden, men kan anvendes som kredsløbsstøtte, når det er indiceret.

Patienten lejres i halvsiddende stilling, så snart tilstanden tillader det, hvilket forbedrer ventilation og perfusion og aflaster højre ventrikel. Ekstubation tilstræbes så tidligt, som kredsløb og respiration tillader. Fysioterapi, mobilisering og rehabilitering påbegyndes tidligt. Skade på n. phrenicus forlænger ofte tiden i respirator og på intensivafsnittet [1].

Reperfusionsødem og kredsløb

Reperfusionsødem kan give forringet gasudveksling og øget behov for respirationsstøtte. Risikofaktorer er lang tid på hjerte-lunge-maskine, blødning med gentagne transfusioner, infektion eller sepsis, hjerte- og nyresvigt samt hyperinflammation. Behandlingen omfatter CPAP, væskerestriktion og diuretika, når det er klinisk indiceret.

Kredsløbet følges med klinisk vurdering, invasive tryk og ekkokardiografi. Der tilstræbes en væskebalance omkring nul, selvom dette ofte ikke er muligt det første døgn. Ved tiltagende nyresvigt bør dialyse overvejes tidligt. Ekkokardiografi gentages initialt for at identificere anastomosestenose, trombose samt højre eller venstre ventrikelsvigt.

Blødning, koagulation og infektion

Koagulopati er almindelig efter ekstrakorporal cirkulation. Bidragende mekanismer er resterende præoperativ antikoagulation, trombocytdysfunktion, fortynding af koagulationsfaktorer og hypotermi, og ved Eisenmengers syndrom desuden polycytæmi og erytrocytforandringer [1]. Heparin neutraliseres med protamin under hensyntagen til risikoen for pulmonal vasokonstriktion. Koagulationsfaktorkoncentrat, fibrinogen og trombocytter gives styret af viskoelastisk koagulationsanalyse.

Immunsuppressionen svarer til den efter lungetransplantation og er som regel kraftigere end efter isoleret hjertetransplantation. Profylakse og behandling af infektioner følger de samme principper som efter lungetransplantation [1]. Antibiotikaprofylaksen tilpasses efter dyrkninger fra donorlungerne og, eksempelvis ved cystisk fibrose, efter modtagerens tidligere kolonisering.

Vurdering af det tidlige transplantationsresultat

Det tidlige resultat vurderes ud fra gradvist forbedret gasudveksling, mulighed for lungeprotektiv ventilation og ekstubation, stabilt kredsløb uden tiltagende støttebehov samt bevaret ventrikelfunktion. Fravær af betydende anastomosestenose, trombose, udtalt reperfusionsødem og ukontrolleret blødning er centrale beslutningspunkter. Behov for fortsat ECMO betyder, at resultatet endnu ikke kan betragtes som stabilt.

Langtidsresultater

Akut cellulær afstødning er sjældnere efter hjerte-lunge-transplantation end efter isoleret hjerte- eller lungetransplantation og rammer oftere lungerne end hjertet [1]. Bronchiolitis obliterans er hyppigere end transplantatkarsygdom i hjertet. I en undersøgelse var forekomsten af transplantatkarsygdom 3, 7, 9 og 27 procent efter 1, 3, 5 og 10 år, sammenlignet med 8, 27, 42 og 62 procent for bronchiolitis obliterans [1].

Median overlevelse i registret er 6,5 år, og 12,8 år for dem, der overlever det første år [2]. På et ekspertcenter steg 30-dagesoverlevelsen fra 85 til 94 procent og etårsoverlevelsen fra 74 til 87 procent mellem perioderne 1981 til 2000 og 2001 til 2022 [1]. Patienter, der er transplanteret for idiopatisk interstitiel pneumoni, har dårlig prognose med en median overlevelse på 1,9 år [2]. Uafhængige risikofaktorer for død inden for et år er tidligere transplantationsæra, mismatch for cytomegalovirus, respiratorafhængighed før transplantationen og høj donoralder [2].

Kilder

1. Issard J m.fl. Specific risk factors for heart-lung transplantation. JHLT Open 2025. PMID: 41103489
2. Chambers DC m.fl. The International Thoracic Organ Transplant Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Thirty-sixth adult lung and heart-lung transplantation report 2019. Journal of Heart and Lung Transplantation 2019. PMID: 31548030
3. Baldwin JC. Technique of combined heart-lung transplantation. Journal of Cardiac Surgery 1992. PMID: 1482824
4. Reichart B, Vosloo S, Holl J. Surgical management of heart-lung transplantation. Annals of Thoracic Surgery 1990. PMID: 2407207
5. Humbert M m.fl. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal 2022. PMID: 36017548
6. Alba AC m.fl. Impact of fixed pulmonary hypertension on post-heart transplant outcomes in bridge-to-transplant patients. Journal of Heart and Lung Transplantation 2010. PMID: 20620083
7. Moayedifar R m.fl. Long-term heart transplant outcomes after lowering fixed pulmonary hypertension using left ventricular assist devices. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2018. PMID: 29905775
8. Delcroix M m.fl. ERS statement on chronic thromboembolic pulmonary hypertension. European Respiratory Journal 2021. PMID: 33334946