Klinisk baggrund
VA-ECMO ved refraktært kardiogent shock er en ressourcekrævende behandling med høj komplikationsfrekvens og betydelig dødelighed. Beslutningen om at iværksætte støtte kræver en hurtig vurdering af, om patienten har en realistisk chance for at overleve til udskrivelse og i forlængelse heraf til hjerteheling, transplantation eller varig mekanisk kredsløbsstøtte. Uden et struktureret værktøj bliver vurderingen intuitiv og varierer mellem centre og behandlere. SAVE-scoren blev konstrueret for at standardisere denne vurdering og give et sandsynlighedsestimat for overlevelse til udskrivelse ud fra variable, som er tilgængelige før eller ved kanyleringen.
Beregning af SAVE
SAVE-scoren er en vægtet sum af 12 variable indsamlet før eller på tidspunktet for VA-ECMO-kanyleringen, med en fratrukket konstant på 6:
hvor er vægten for variabel , og er variablens værdi. Variablene og deres point er:
| Variabel | Kategori | Point |
|---|---|---|
| Alder | 18–38 år | +7 |
| 39–52 år | +4 | |
| 53–62 år | +3 | |
| ≥63 år | 0 | |
| Vægt | <65 kg | +1 |
| 65–89 kg | +2 | |
| >89 kg | 0 | |
| Årsag til kardiogent shock | Anden årsag | 0 |
| Myokarditis | +3 | |
| Refraktær VT/VF | +2 | |
| Efter hjerte- eller lungetransplantation | +3 | |
| Medfødt hjertesygdom | −3 | |
| Kronisk nyresvigt | Ja | −6 |
| HCO₃ ≤15 mmol/L før ECMO | Ja | −3 |
| Varighed af mekanisk ventilation før ECMO | ≤10 timer | 0 |
| 11–29 timer | −2 | |
| ≥30 timer | −4 | |
| Maksimalt inspiratorisk tryk ≤20 cmH₂O | Ja | +3 |
| Hjertestop før ECMO | Ja | −2 |
| Diastolisk blodtryk ≥40 mmHg før ECMO | Ja | +3 |
| Pulstryk ≤20 mmHg før ECMO | Ja | −2 |
| Akut leversvigt før ECMO | Ja | −3 |
| CNS-dysfunktion før ECMO | Ja | −3 |
Scoren spænder teoretisk fra −35 til +17 og inddeles i fem risikoklasser:
| Klasse | Pointinterval | Forventet overlevelse |
|---|---|---|
| I | >5 | 75 % |
| II | 1 til 5 | 58 % |
| III | −4 til 0 | 42 % |
| IV | −9 til −5 | 30 % |
| V | ≤−10 | 18 % |
Udledningskohorten bestod af 3.846 patienter med refraktært kardiogent shock behandlet med VA-ECMO, udtrukket fra det internationale ELSO-register mellem januar 2003 og december 2013. I alt 1.601 patienter (42 %) var i live ved udskrivelsen. Multivariabel logistisk regression med bootstrapping samt intern og ekstern validering blev anvendt til at identificere de faktorer, som var uafhængigt associeret med overlevelse til udskrivelse [1].
Fortolkning i praksis
SAVE-scoren er en støtte til risikostratificering og ikke et beslutningsværktøj, som alene afgør, om ECMO skal iværksættes eller afbrydes. Scoren skal fortolkes i sammenhæng med patientens samlede prognose, reversibiliteten af den bagvedliggende årsag og adgangen til en definitiv behandling som transplantation eller mekanisk kredsløbsstøtte.
| Klasse | Point | Overlevelse | Klinisk handling |
|---|---|---|---|
| I | >5 | ~75 % | Gunstig prognose. ECMO er indiceret, hvis de øvrige kriterier er opfyldt. |
| II | 1–5 | ~58 % | Moderat prognose. ECMO er rimelig; planlæg tidligt en bro til definitiv behandling. |
| III | −4 til 0 | ~42 % | Usikker prognose. Individuel vurdering af reversibilitet og behandlingsmuligheder. |
| IV | −9 til −5 | ~30 % | Forhøjet risiko. ECMO kan overvejes, hvis der foreligger en reversibel årsag, men forventningen til overlevelse er lav. |
| V | ≤−10 | ~18 % | Meget høj risiko. ECMO er generelt ikke berettiget, medmindre der identificeres en specifik reversibel årsag. |
En SAVE-score på nul svarer omtrent til 50 % overlevelse. Negative point drives først og fremmest af kronisk nyresvigt, lang ventilationsvarighed før ECMO, lavt bikarbonat, hjertestop og organdysfunktion, mens unge patienter med myokarditis eller refraktær arytmi får positive point.
Validering og performance
I udledningskohorten var diskriminationen moderat med en AUROC på 0,68 (95 % KI 0,64–0,71). Den eksterne validering i en australsk kohorte på 161 patienter viste derimod en fremragende diskrimination med en AUROC på 0,90 (95 % KI 0,85–0,95) [1]. Denne uoverensstemmelse har fået opmærksomhed i senere valideringsstudier.
I en nordamerikansk validering ved Toronto General Hospital omfattende 120 patienter behandlet med VA-ECMO mellem 2011 og 2018 blev der opnået en c-statistik på 0,77 (95 % KI 0,69–0,86). Overlevelsen til udskrivelse var 45 %, sammenligneligt med udledningskohortens 42 %. Kalibreringen var dog begrænset: SAVE-scoren undervurderede systematisk overlevelsen. For risikoklasse II var den observerede overlevelse 67 % mod forventet 58 %, for klasse III 78 % mod 42 %, for klasse IV 61 % mod 30 % og for klasse V 29 % mod 18 %. Ingen patienter i kohorten havnede i klasse I [2].
En systematisk oversigt fra 2023 identificerede 58 prognostiske modeller for ECMO-patienter, hvoraf kun 14 (24 %) var eksternt validerede. SAVE-scoren var den mest validerede model med 20 eksterne valideringer. Den samlede poolede c-statistik for SAVE og RESP (en tilsvarende model for respiratorisk ECMO) lå mellem 0,66 og 0,70, hvilket betegnes som moderat diskrimination og er sammenligneligt med generelle intensivscorer som SAPS II, APACHE II og SOFA. Kun 1 af de 58 modeller opfyldte PROBAST-kriterierne for god metodologisk kvalitet [3].
I en validering mod MIMIC-IV-databasen (n=101) præsterede SAVE-scoren dårligere end i tidligere studier med en AUC-ROC på 0,578 og signifikant fejlkalibrering. Beslutningsanalysen viste en minimal netto klinisk gevinst [4].
Sammenfattende er diskriminationen variabel mellem kohorter, fra fremragende (0,90) i den oprindelige australske validering til næsten tilfældighedsniveau (0,58) i MIMIC-IV. Kalibreringen har tendens til at undervurdere overlevelsen i moderne kohorter, hvilket kan føre til, at patienter fejlagtigt vurderes som for højrisiko til ECMO.
Begrænsninger
SAVE-scoren har flere vigtige begrænsninger, som skal tages i betragtning ved klinisk brug:
Udledt af en allerede behandlet population. Alle patienter i ELSO-registret var allerede påbegyndt VA-ECMO. Scoren kan derfor ikke besvare spørgsmålet om, hvorvidt en patient ville overleve, hvis ECMO blev iværksat, men kun estimere overlevelsen blandt dem, som allerede behandles. Det er den enkeltvis vigtigste begrænsning og fremhæves i den systematiske oversigt som et problem for samtlige eksisterende ECMO-modeller [3].
Tidsperiode og praksis. Data blev indsamlet mellem 2003 og 2013. ECMO-teknik, patientudvælgelse og postoperativ håndtering har udviklet sig siden da, hvilket kan forklare, hvorfor moderne kohorter præsterer bedre, end scoren forudsiger.
Manglende kalibrering i moderne kohorter. I Toronto-kohorten undervurderede scoren overlevelsen i samtlige risikoklasser II til V [2]. En patient i klasse V (forventet overlevelse 18 %) havde en observeret overlevelse på 29 %. Det indebærer en risiko for, at patienter nægtes ECMO på grundlag af en score, som overvurderer dødeligheden.
Variable ved hjertestop. Ved hjertestop før ECMO mangler der ofte pålidelige hæmodynamiske måleværdier, og visse variable (diastolisk blodtryk, pulstryk) må estimeres retrospektivt, hvilket indfører usikkerhed i beregningen.
Blandingen af ætiologier. Scoren giver forskellige vægte til bestemte ætiologier (myokarditis, refraktær VT/VF, transplantation, medfødt hjertesygdom), men kategorien "anden årsag" er heterogen og omfatter akut myokardieinfarkt, sepsis, klapsygdom og andre tilstande med forskellige prognoser.
Ikke anvendelig ved ECPR. Patienter, som kanyleres under igangværende hjerte-lunge-redning (ECPR) uden genkomst af spontant kredsløb, udgør en særlig undergruppe, hvor SAVE-scorens variable er vanskelige at fastlægge, og hvor dens prædiktive værdi er endnu dårligere valideret.
Kilder
- Schmidt M, Burrell A, Roberts L, m.fl. Predicting survival after ECMO for refractory cardiogenic shock: the survival after veno-arterial-ECMO (SAVE)-score. Eur Heart J 2015;36(33):2246–56. PMID: 26033984.
- Amin F, Lombardi J, Alhussein M, m.fl. Predicting survival after VA-ECMO for refractory cardiogenic shock: validating the SAVE score. CJC Open 2021;3(1):71–81. PMID: 33458635.
- Pladet LCA, Barten JMM, Vernooij LM, m.fl. Prognostic models for mortality risk in patients requiring ECMO. Intensive Care Med 2023;49(2):131–141. PMID: 36600027.
- Zhang ZW, Wan QH. Integrating bibliometric analysis and external validation of the SAVE score in VA-ECMO for refractory cardiogenic shock: insights from global trends and the MIMIC-IV database. J Thorac Dis 2026;18(7):783. PMID: 42583220.
