EUROMACS-RHF-score for højresidig hjertesvigt efter LVAD

Klinisk baggrund

Højresidigt hjertesvigt er en af de hyppigste og alvorligste komplikationer efter implantation af mekanisk venstreventrikulær støtte (LVAD). I udledningskohorten fik 21,7 % af patienterne tidligt højresidigt hjertesvigt inden for 30 dage, og disse patienter havde en markant dårligere overlevelse: etårsoverlevelsen var 53 % mod 71 % hos dem, som ikke udviklede højresidigt hjertesvigt [1]. Beslutningen om at implantere en isoleret LVAD bygger på en vurdering af, at højre ventrikel kan klare den øgede preload, som opstår, når venstre ventrikel aflastes. Svigter højre ventrikel, kræves højresidig mekanisk støtte, forlænget inotrop behandling eller pulmonalt vasodilaterende medicin, hvilket dramatisk øger morbiditet og mortalitet. Uden en struktureret risikovurdering bliver beslutningen et subjektivt klinisk gæt, særligt hos patienter med grænsenedsat højreventrikelfunktion.

EUROMACS-RHF-scoren blev udviklet for at give et kvantitativt estimat af risikoen for netop denne komplikation og for at overgå de tidligere, svagere præsterende modeller på området [1].

Beregning af EUROMACS-RHF

Scoren beregnes som summen af fem præoperative variable:

$$\text{EUROMACS-RHF} = 2 \times \mathbb{1}$${\text{RA/PCWP} > 0{,}54} + 1 \times \mathbb{1}{\text{Hb} \leq 10} + 2{,}5 \times \mathbb{1}{\text{flere IV-inotropika}} + 2 \times \mathbb{1}{\text{INTERMACS 1--3}} + 2 \times \mathbb{1}_{\text{udtalt HV-dysfunktion}}

hvor $\mathbb{1}$ er en indikatorfunktion, som antager værdien 1, hvis variablen er til stede, og 0, hvis den ikke er. Pointintervallet er 0 til 9,5.

De indgående variable er:

• RA/PCWP-ratio > 0,54: forholdet mellem højre atrietryk og wedgetrykket, et mål for højreventrikulær belastning i forhold til venstre.
• Hæmoglobin ≤ 10 g/dL: et mål for kronisk hjertesvigt og kardial anæmi.
• Flere intravenøse inotropika: behov for mere end ét intravenøst inotropikum præoperativt, hvilket afspejler hjertesvigtets sværhedsgrad.
• INTERMACS-klasse 1-3: patienter i kritisk til moderat dekompenseret tilstand efter Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support.
• Udtalt højreventrikeldysfunktion ved ekkokardiografi: en semikvantitativ vurdering af højre ventrikels funktion.

Udledningskohorten bestod af 2.988 voksne patienter fra EUROMACS-registret (European Registry for Patients with Mechanical Circulatory Support), som fik implanteret en LVAD med kontinuert flow af etablerede pumpemodeller. Kohorten blev tilfældigt opdelt i en udledningsgruppe (n=2.000) og en intern valideringsgruppe (n=988). Det primære effektmål var tidligt (<30 dage) svært postoperativt højresidigt hjertesvigt, defineret som behov for højresidig mekanisk cirkulatorisk støtte, kontinuerlig inotrop behandling ≥14 dage eller inhalation af nitrogenoxid ≥48 timer [1].

Fortolkning i praksis

Scoren inddeles i tre risikointervaller efter beregneren:

Risikoprocenterne stammer fra udledningskohorten og skal fortolkes som omtrentlige [1]. I praksis påvirkes risikoen også af intraoperative forhold som iskæmitid for højre ventrikel, tid på hjerte-lunge-maskine og væskehåndtering, som ikke kan indfanges præoperativt [2].

En høj score korrelerer ikke kun med højresidigt hjertesvigt, men også med mortalitet. I udledningskohorten havde patienter med højresidigt hjertesvigt en etårsoverlevelse på 53 % mod 71 % hos dem uden, og medianopholdet på intensivafdelingen var 24 dage mod 7 dage [1].

Validering og performance

I udledningskohorten opnåede scoren en c-statistik på 0,70 og i den interne valideringskohorte 0,67. Den præsterede dermed bedre end de tidligere publicerede modeller og bedre end de enkeltstående ekkokardiografiske og hæmodynamiske markører [1].

Den eksterne validering er dog mindre opmuntrende. I en analyse fra University of Minnesota af 254 patienter med kontinuert flow-LVAD (2007-2017) var AUC kun 58 % (95 % CI 52-66 %) for scoren som helhed. Da effektmålet blev begrænset til de mere stringente kriterier, behov for RVAD eller forlænget inotrop behandling, steg AUC til 67 % (95 % CI 54-79 %) [2]. To af scorens fem variable, hæmoglobin ≤10 g/dL og RA/PCWP-ratio >0,54, var ikke prædiktive for højresidigt hjertesvigt i denne kohorte. I stedet var markører for langvarigt hjertesvigt, såsom højere kreatinin, lavere albumin og højere total-bilirubin, mere forbundet med effektmålet [2].

Forskellene mellem kohorterne er værd at bemærke. I Minnesota-kohorten var 49 % destination therapy mod 14 % i EUROMACS-kohorten, og 65 % af de patienter, som blev klassificeret som havende højresidigt hjertesvigt, opfyldte kriteriet alene gennem forlænget brug af pulmonalt vasodilaterende medicin mod 1 % i EUROMACS. Det afspejler store forskelle i klinisk praksis mellem centrene og gør direkte sammenligninger af incidenstal vanskelige [2].

En aktuel oversigt fra 2025 konstaterer, at EUROMACS-RHF-scoren er en af flere publicerede modeller, og at de alle har varierende til svag performance ved ekstern validering. Oversigten peger på, at pulmonary artery pulsatility index (PAPi) og longitudinel strain i højre ventrikel potentielt kan tilføre en bedre prædiktiv evne, og at maskinlæringsmetoder kan komme til at rykke feltet [3].

Begrænsninger

Scoren er udledt udelukkende fra patienter, som har fået en kontinuert flow-LVAD af etablerede modeller. Den er ikke valideret til pulserende pumper eller i tilstrækkeligt omfang til de nyere centrifugalpumper, og der kræves forsigtighed ved ekstrapolering til sådanne populationer.

Definitionen af højresidigt hjertesvigt varierer mellem centre, hvilket direkte påvirker, hvor godt scoren præsterer. I EUROMACS-studiet indgik forlænget brug af pulmonalt vasodilaterende medicin i definitionen, men andelen af patienter, som opfyldte kriteriet alene gennem en sådan behandling, var meget forskellig i de eksterne kohorter [2]. Det betyder, at incidenstallene i risikointervallerne skal fortolkes med forsigtighed.

To af variablerne, hæmoglobin og RA/PCWP-ratio, mistede deres prædiktive evne i den største eksterne validering [2]. Det kan delvis forklares af, at de hæmodynamiske parametre ændrer sig hurtigt under den præoperative optimering med diuretika og inotropika, og at en enkeltmåling på et bestemt tidspunkt ikke nødvendigvis afspejler den faktiske risikoprofil på implantationstidspunktet.

Scoren indfanger ikke intraoperative hændelser. Iskæmi i højre ventrikel ved hypotension, forlænget bypass-tid, den kirurgiske placering af indløbskanylen og volumenbelastningen ved transfusion kan afsløre en højreventrikelfunktion, som ikke kunne forudses ud fra de præoperative variable [2].

Endelig var udledningskohorten overvejende europæisk med en lavere andel af destination therapy-patienter end i mange nordamerikanske kohorter. Patienter med flere komorbiditeter, som er hyppigere i destination therapy-populationer, kan have en anden risikoprofil, som scoren ikke fuldt ud indfanger [2].

Kilder

1. Soliman OII, Akin S, Muslem R, m.fl. Derivation and Validation of a Novel Right-Sided Heart Failure Model After Implantation of Continuous Flow Left Ventricular Assist Devices: The EUROMACS Right-Sided Heart Failure Risk Score. Circulation. 2018;137(9):891–906. PMID: 28847897
2. Shah H, Murray T, Schultz J, m.fl. External assessment of the EUROMACS right-sided heart failure risk score. Scientific Reports. 2021;11:16064. PMID: 34373475
3. Vogel F, Sollie ZW, Kilic A, Kung E. Prediction of Right Heart Failure in LVAD Candidates: Current Approaches and Future Directions. Journal of Cardiovascular Development and Disease. 2025;12(7):240