Kognitiv dysfunktion ved diabetes: vurdering og håndtering

Sammenfatning

Diabetes er associeret med et spektrum af kognitiv dysfunktion, fra diskret langsommere informationsbearbejdning til mild kognitiv svækkelse og demens. I prospektive studier er diabetes forbundet med ca. 25 til 90 procent højere risiko for kognitiv svækkelse eller demens, med den stærkeste sammenhæng for vaskulær demens [1]. Kognitiv svækkelse forringer samtidig evnen til at måle glukose, dosere insulin, håndtere måltider og genkende hypoglykæmi. Sammenhængen er derfor klinisk tovejs.

Vurdér kognitionen ved nyopståede hukommelsesproblemer, forringet egenomsorg, gentagne hypo- eller hyperglykæmier, forkert brug af lægemidler, uforklaret forværring af HbA1c eller bekymring hos pårørende. Hos personer over 65 år bør en struktureret kognitiv vurdering overvejes regelmæssigt. Et afvigende screeningsresultat er ikke en diagnose. Diagnostikken følger de samme principper som hos personer uden diabetes og skal omfatte funktionsanamnese, interview af pårørende, neurologisk og somatisk undersøgelse, medicingennemgang, laboratorieprøver samt sædvanligvis cerebral billeddiagnostik.

Håndteringen har to parallelle mål: at afklare og behandle årsagen til den kognitive svækkelse samt at gøre diabetesbehandlingen sikker og gennemførlig. Prioritér forebyggelse af hypoglykæmi og symptomgivende hyperglykæmi. Forenkl regimet, reducér brugen af insulinsekretagoger, tilpas insulinbehandlingen til den faktiske kognitive og praktiske formåen, og involvér pårørende eller hjemmesygeplejen. Intensiv glukosesænkning alene for at forebygge demens anbefales ikke. Behandl derimod blodtryk, lipider, rygning, fysisk inaktivitet, depression, søvnforstyrrelser og anden vaskulær risiko efter sædvanlige indikationer.

Baggrund og epidemiologi

Et spektrum, ikke én ensartet diabeteskomplikation

Diabetesrelateret kognitiv dysfunktion omfatter flere klinisk forskellige tilstande:

1. Diskrete diabetesassocierede kognitive nedsættelser, sædvanligvis let langsommere bearbejdningshastighed, nedsat mental fleksibilitet eller mindre udtalt hukommelsespåvirkning. De kan forekomme i alle aldre og påvirker ikke tydeligt dagligdagsfunktionen.
2. Mild kognitiv svækkelse, med subjektiv eller af pårørende observeret forandring og objektivt nedsat præstation i mindst ét kognitivt domæne, men i det væsentlige bevaret selvstændighed.
3. Demens, hvor den kognitive svækkelse påvirker selvstændigheden i dagligdagen.
4. Akut kognitiv påvirkning, eksempelvis konfusion ved hypoglykæmi, hyperosmolært syndrom, ketoacidose, infektion, apopleksi eller lægemiddelpåvirkning.

Tilstandene skal ikke betragtes som et obligatorisk forløb. Diskrete nedsættelser hos en yngre person med diabetes går ikke regelmæssigt over i demens. Mild kognitiv svækkelse og demens opstår primært hos ældre og har sædvanligvis multifaktoriel ætiologi [2].

Forekomst og risiko

En metaanalyse af 144 prospektive studier fandt, at diabetes var associeret med 1,25 til 1,91 gange højere risiko for kognitiv svækkelse eller demens [1]. For type 2-diabetes har tidligere opgørelser anslået den relative risiko til ca. 1,7 for al demens, 1,5 for klinisk diagnosticeret Alzheimers sygdom og 2,3 for vaskulær demens [2].

Den anslåede prævalens varierer betydeligt med population, diagnostiske kriterier og testmetode. En metaanalyse af tolv studier anslog prævalensen af mild kognitiv svækkelse ved type 2-diabetes til 45 procent, men heterogeniteten var meget høj, og tallet bør ikke overføres direkte til en dansk klinisk population [3]. I amerikanske registerdata havde 13,1 procent af personer med diabetes i alderen 65 til 74 år registreret demens eller kognitiv svækkelse. Den tilsvarende andel var 24,2 procent fra 75-årsalderen [4].

Ved type 1-diabetes ses på gruppeniveau diskrete nedsættelser af især psykomotorisk hastighed, arbejdshukommelse og eksekutiv funktion. Risikoen er større ved tidlig debut, lang varighed, kronisk hyperglykæmi, alvorlige akutte metaboliske hændelser og mikrovaskulære komplikationer [5]. En metaanalyse af unge og yngre voksne med type 1-diabetes fandt små til moderate forskelle sammenlignet med kontroller med hensyn til inhibition, arbejdshukommelse og evne til at skifte strategi [6]. Data om demens i høj alder er mere begrænsede end for type 2-diabetes.

Når mild kognitiv svækkelse allerede foreligger, er prognosen dårligere ved samtidig diabetes. I en metaanalyse var oddsratio for overgang til demens 1,53 sammenlignet med personer med mild kognitiv svækkelse uden diabetes [7].

Patofysiologi

Diabetes forårsager ikke ét ensartet neuropatologisk mønster. Hos de fleste patienter virker vaskulær hjerneskade, aldersrelateret neurodegeneration, metabolisk påvirkning og nedsat kognitiv reserve sammen.

Vaskulær hjerneskade

Diabetes bidrager til aterosklerose, endotel dysfunktion og cerebral småkarssygdom. Apopleksi, lakunære infarkter, forandringer i hvid substans og mikroangiopati reducerer den kognitive reserve og påvirker især eksekutiv funktion og bearbejdningshastighed. Retinopati, nefropati og anden mikrovaskulær sygdom er kliniske markører for højere kognitiv risiko [2,7].

Metabolisk og inflammatorisk påvirkning

Kronisk hyperglykæmi kan bidrage via oxidativt stress, avancerede glykeringsslutprodukter, inflammation, mitokondriel dysfunktion og påvirkning af blod-hjerne-barrieren. Insulinresistens kan desuden påvirke cerebral insulinsignalering og neuronal plasticitet. Sammenhængene er biologisk plausible, men ingen enkelt mekanisme forklarer det kliniske billede [2].

Trods den øgede kliniske forekomst af Alzheimers sygdom ved diabetes viser neuropatologiske og biomarkørbaserede studier ikke konsekvent mere amyloid- eller taupatologi hos personer med type 2-diabetes. Diabetes synes snarere at reducere hjernens modstandskraft over for eksisterende neurodegenerativ og vaskulær patologi [2].

Hypoglykæmi og kognitiv svækkelse

Akut hypoglykæmi hæmmer opmærksomhed, reaktionsevne, arbejdshukommelse og eksekutiv funktion. Effekten går sædvanligvis tilbage efter korrektion, men restitutionen kan halte efter normaliseret plasmaglukose.

Alvorlig hypoglykæmi og kognitiv svækkelse forstærker hinanden. En metaanalyse af ældre personer i glukosesænkende behandling fandt, at hypoglykæmiske episoder var associeret med højere odds for demens, oddsratio 1,68. Demens var samtidig associeret med højere odds for efterfølgende hypoglykæmi, oddsratio 1,61 [8].

Ved type 1-diabetes var alvorlig hypoglykæmi associeret med 66 procent højere demensrisiko og alvorlig hyperglykæmi med mere end fordoblet risiko. Personer, der havde haft begge typer hændelser, havde seks gange højere risiko end personer uden sådanne hændelser [9]. Der er tale om observationelle data, som ikke beviser kausalitet, men de understreger vigtigheden af at forebygge begge yderpunkter.

Strukturelle hjerneforandringer

Type 2-diabetes er associeret med moderat generel og regional hjerneatrofi, lakuner, forandringer i hvid substans og nedsat mikrostrukturel integritet i hvid substans. En metaanalyse af neuroradiologiske studier ved type 2-diabetes og kognitiv dysfunktion identificerede tilbagevendende forandringer i præfrontale og temporale områder samt fronto-occipitale og longitudinelle baner i hvid substans [10]. Fundene er dog ikke diagnostisk specifikke, og MR-skanning kan ikke fastslå, at en kognitiv svækkelse er forårsaget af diabetes.

Glukosevariabilitet har i observationelle studier korreleret med dårligere kognitive testresultater. En metaanalyse af ni studier fandt en svag sammenhæng mellem større korttidsvariation og lavere kognitiv præstation, med en samlet korrelation på omkring 0,22 [11]. Det er ikke vist, at reduceret variabilitet i sig selv forebygger demens.

Klinisk billede

Tidlige tegn i diabetesbehandlingen

Kognitiv svækkelse bliver ofte synlig som et egenomsorgsproblem, før patienten selv beskriver hukommelsesbesvær. Advarselstegn er:

• udeladte eller dobbelte lægemiddeldoser
• forkert insulinpræparat eller forkert dosis på forkert tidspunkt
• vanskeligheder ved at tolke glukosemåler, sensortrend eller insulinpumpe
• manglende evne til at tilpasse insulin til måltider
• gentagne alvorlige hypoglykæmier eller ketoacidose
• uforklaret stigning i glukosevariabilitet
• pludseligt forværret HbA1c trods uændret ordination
• udeblivelser fra konsultationer og manglende receptfornyelser
• uhensigtsmæssigt restriktiv kost, vægttab eller dehydrering
• tiltagende afhængighed af partner eller pårørende
• manglende sygdomsindsigt
• uoverensstemmelse mellem patientens og de pårørendes beskrivelse.

Eksekutiv dysfunktion kan medføre, at patienten husker, hvad der skal gøres, men ikke kan planlægge, igangsætte eller fuldføre opgaven. Visuospatial påvirkning kan vanskeliggøre aflæsning af insulinpen og sensor. Sproglig påvirkning kan gøre skriftlige instruktioner utilstrækkelige.

Kliniske fænotyper

Udredning og diagnostik

Hvornår skal kognitionen vurderes?

Internationale diabetesretningslinjer anbefaler screening eller struktureret vurdering hos ældre personer med diabetes, sædvanligvis fra 65-årsalderen og derefter gentaget [4,12]. Evidensen for, at populationsbaseret screening forbedrer langtidsprognosen, er begrænset. Den umiddelbare nytte er primært at identificere personer, hvis diabetesbehandling er blevet usikker.

Vurdér altid kognitionen uanset alder ved:

• bekymring hos patienten eller de pårørende
• tydeligt forringet egenomsorg
• tilbagevendende hypoglykæmi, især hvis der har været behov for hjælp fra en anden person
• tilbagevendende alvorlig hyperglykæmi eller ketoacidose
• vanskeligt forklarlige glukoseværdier
• fald, skrøbelighed eller nyopstået inkontinens
• depression, personlighedsændring eller apati
• apopleksi eller transitorisk iskæmisk attak
• forud for avanceret teknologi, der kræver kompleks egenhåndtering
• behov for at vurdere evnen til selvstændigt at dosere insulin.

Akut eller hurtigt progredierende kognitiv forandring skal ikke håndteres som rutinemæssig diabetesassocieret kognitiv svækkelse. Udeluk straks hypoglykæmi, hyperosmolært syndrom, ketoacidose, infektion, apopleksi, epilepsi, hypoksi, forgiftning og konfusion.

Trinvis håndtering

flowchart TD
A["Mistænkt kognitiv svækkelse<br>eller forringet egenomsorg"] --> B["Kontrollér glukose og<br>akutte somatiske årsager"]
B --> C["Anamnese, oplysninger fra pårørende<br>og funktionsvurdering"]
C --> D["Kognitiv screeningstest<br>og neurologisk undersøgelse"]
D --> E["Laboratorieprøver og<br>medicingennemgang"]
E --> F["Afvigende resultat eller<br>fortsat stærk mistanke"]
F -->|"Ja"| G["Udvidet kognitiv udredning<br>og cerebral billeddiagnostik"]
F -->|"Nej"| H["Tilpas diabetesbehandling<br>og følg klinisk"]
G --> I["Fastlæg syndrom og<br>sandsynlig ætiologi"]
I --> J["Forenkl behandling,<br>involvér støtte og følg op"]

Anamnese og funktionsvurdering

Fastlæg debut, tidsforløb og hvilke kognitive domæner der er påvirket. Bed om konkrete eksempler. Interview om muligt en pårørende separat. Vurdér:

• hukommelse, sprog, orientering, opmærksomhed og eksekutiv funktion
• instrumentelle aktiviteter, eksempelvis lægemidler, økonomi, indkøb, madlavning, telefon og transport
• basale aktiviteter, eksempelvis hygiejne, påklædning og måltider
• bilkørsel og håndtering af risikofyldte redskaber
• depression, angst, psykose, apati og adfærdsændring
• alkohol og andre rusmidler
• søvn, herunder mistænkt obstruktiv søvnapnø
• syn og hørelse
• ernæring, vægttab og fysisk funktionsevne
• tidligere apopleksi, hovedtraume, epilepsi og hjerte-kar-sygdom.

Vurdér diabetesrelaterede færdigheder separat. Bed patienten vise, hvordan insulinpennen bruges, beskrive, hvad der gøres ved hypoglykæmi, og tolke en realistisk glukoseværdi. En normal samtaleevne udelukker ikke alvorlige problemer med eksekutiv funktion.

Kognitiv screening

MoCA er ofte mere sensitiv end MMSE for mild og eksekutiv svækkelse. Testresultatet påvirkes af alder, uddannelse, sprog, kultur, syn, hørelse, motorik, træthed, depression og aktuelt glukoseniveau.

Den traditionelle grænse MoCA under 26 giver høj sensitivitet, men mange falsk positive resultater. En metaanalyse fandt den bedste samlede sensitivitet og specificitet ved grænser fra under 23 til under 25 [13]. I et studie af personer fra 60-årsalderen med type 2-diabetes gav grænsen under 26 en sensitivitet på 94 procent, men en specificitet på kun 30 procent. Grænsen under 23 gav en sensitivitet på 69 procent og en specificitet på 72 procent [14]. En universel diabetesspecifik grænse kan derfor ikke anbefales.

Test ikke under igangværende hypoglykæmi, udtalt hyperglykæmi, akut sygdom eller konfusion. En negativ screeningstest udelukker ikke kognitiv svækkelse, hvis anamnesen er overbevisende. En positiv test skal følges af klinisk udredning.

Diagnostiske principper

Mild kognitiv svækkelse forudsætter en erhvervet kognitiv forandring, objektivt belæg for nedsættelse og i det væsentlige bevaret selvstændighed. Demens forudsætter, at den kognitive svækkelse påvirker selvstændigheden. Vurderingen skal baseres på anamnese, funktion og objektiv undersøgelse, ikke alene på testscore.

Personer med mild kognitiv svækkelse skal følges over tid, da tilstanden kan progrediere, forblive stabil eller bedres. Der er ikke evidens for kolinesterasehæmmere som behandling af mild kognitiv svækkelse uden diagnosticeret demenssygdom [15].

Somatisk og neurologisk undersøgelse

Undersøg især:

• ortostatisk blodtryk
• hjerterytme og tegn på karsygdom
• fokale neurologiske udfald og parkinsonisme
• gang, balance og faldrisiko
• perifer neuropati
• syn og hørelse
• ernæringstilstand og mundhygiejne
• tegn på hypotyreose, leversygdom eller infektion.

Laboratorieprøver

Basisudredningen individualiseres, men omfatter sædvanligvis:

• hæmatologisk status
• natrium, kalium og calcium
• kreatinin og estimeret GFR
• levertal
• TSH
• vitamin B12 og folat
• HbA1c
• aktuel plasmaglukose
• lipidprofil og urinprøve afhængigt af den kliniske problemstilling.

Overvej CRP, hiv-test, syfilisserologi, thiaminstatus, toksikologisk analyse, kortisol eller anden målrettet prøvetagning ud fra anamnesen. Ved langvarig metforminbehandling er vitamin B12-mangel en behandlelig differentialdiagnose, især ved anæmi, neuropati eller underernæring.

Billeddiagnostik og specialistudredning

Cerebral CT eller MR-skanning indgår sædvanligvis ved etableret eller tydeligt mistænkt kognitiv sygdom. MR-skanning er særligt værdifuld ved tidlig debut, fokale neurologiske udfald, gangforstyrrelse, hurtigt forløb, mistænkt vaskulær genese eller atypisk klinisk billede.

Biomarkører i cerebrospinalvæske, amyloid-PET, tau-PET og blodbaserede biomarkører er ikke diabetesprøver. De anvendes efter de samme specialiserede indikationer som hos personer uden diabetes. Diabetesrelateret hjerneatrofi eller påvirkning af hvid substans er ikke tilstrækkeligt specifik til at fastslå ætiologien [2,10].

Henvis til hukommelsesklinik, geriatrisk eller neurologisk afdeling ved:

• mistanke om demens
• debut før 65-årsalderen
• hurtigt eller atypisk forløb
• fremtrædende sproglige, adfærdsmæssige eller motoriske symptomer
• diagnostisk usikkerhed
• behov for neuropsykologisk undersøgelse
• kompliceret vurdering af køreevne eller beslutningsevne.

Differentialdiagnoser

Behandling

Overordnede principper

Behandlingen skal begynde samme dag, som klinisk betydningsfuld kognitiv svækkelse identificeres. Vent ikke på en fuldstændig ætiologisk diagnose, før et risikofyldt diabetesregime forenkles.

Prioriteringsrækkefølgen er:

1. forebyg alvorlig hypoglykæmi
2. forebyg ketoacidose, hyperosmolært syndrom og symptomgivende hyperglykæmi
3. sikr, at ordinationen kan gennemføres
4. behandl vaskulære risikofaktorer
5. udred og behandl kognitiv sygdom efter ætiologi
6. planlæg social støtte og fremtidig omsorg.

Individualiserede glukosemål

Kognitiv status skal vejes sammen med skrøbelighed, komorbiditet, forventet levetid og behandlingsbyrde. Internationale anbefalinger for ældre personer kan sammenfattes som følger [12]:

Målene er vejledende og ikke automatiske behandlingsgrænser. Et lavere HbA1c kan accepteres, hvis det opnås uden hypoglykæmi eller urimelig byrde. En højere værdi kan være nødvendig at acceptere ved udtalt skrøbelighed eller uforudsigeligt madindtag. Individuelle mål kan formuleres anderledes afhængigt af behandlingsniveau og lokale retningslinjer.

Forenkl den glukosesænkende behandling

• Begræns antallet af doseringstidspunkter.
• Vælg præparater med lav iboende hypoglykæmirisiko, når nyrefunktion, hjertesvigt, ernæring og øvrige indikationer tillader det.
• Revurdér sulfonylurinstoffer og glinider, især ved nyresvigt, uregelmæssige måltider eller tidligere hypoglykæmi.
• Undgå komplicerede korrektionsskemaer, som patienten ikke kan anvende.
• Brug doseringsæske, dosisdispensering eller administration ved hjemmesygeplejen, når tabletbehandlingen ikke er sikker.
• Kontrollér, at patienten kan skelne mellem insulinpræparater og forstår doseringsvejledningen.
• Skriv instruktioner med stor skrift og ét trin pr. linje.
• Involvér pårørende med patientens samtykke.

Observationelle studier har associeret metformin, SGLT2-hæmmere, GLP-1-receptoragonister og thiazolidindioner med lavere demensrisiko, men randomiserede studier har ikke konsekvent bekræftet dette [17]. En ny metaanalyse af randomiserede forsøg fandt en association mellem GLP-1-receptoragonister og lavere forekomst af rapporteret demens eller kognitiv svækkelse, men hændelserne var få, opfølgningen kort, og kognition var sjældent primært endepunkt [18]. Kognitiv forebyggelse er derfor ikke i sig selv tilstrækkelig indikation for et bestemt diabeteslægemiddel.

Insulinbehandling

Insulin må ikke seponeres ved type 1-diabetes. Ved kognitiv svækkelse skal ansvaret for administrationen derimod revurderes.

Ved type 1-diabetes:

• tilstræb et så enkelt regime, som er foreneligt med sikker basal insulintilførsel
• sikr, at basalinsulin aldrig udelades
• overvej, om måltidsdoser skal gives af pårørende eller personale
• brug faste, konservative måltidsdoser, hvis kulhydrattælling er blevet usikker
• undgå insulinpumpe, hvis patient og støttenetværk ikke længere kan håndtere alarmer, infusionssæt og reserveplan
• dokumentér en handleplan for pumpesvigt, ketoner og sygedage.

Ved type 2-diabetes:

• revurdér behovet for et flerdosisregime
• overvej forenkling til basalinsulin, hvis det giver acceptabel symptomkontrol
• tilpas dosis efter det faktiske, ikke det planlagte, madindtag
• undgå rutinemæssig glidende skala som eneste langtidsstrategi
• reducér insulin ved tilbagevendende natlig eller fastende hypoglykæmi.

Glukosesensor og teknologi

Kontinuerlig glukosemåling kan identificere asymptomatisk og natlig hypoglykæmi. Nytten afhænger af, om patienten eller en pårørende kan reagere på informationen. Fjerndeling af sensorværdier kan være særligt værdifuld.

Teknologien bør forenkle behandlingen, ikke øge den kognitive belastning. Slå unødvendige alarmer fra, vælg enkle visningstilstande, og sikr, hvem der har ansvaret for opladning, sensorskift og alarmer. Ved udtalt demens kan en velfungerende insulinpen og begrænset glukosekontrol være sikrere end teknisk avancerede systemer.

Intensiv glukosesænkning har ikke vist sig at forebygge kognitiv svækkelse

ACCORD MIND sammenlignede intensiv behandling med HbA1c-mål under 42 mmol/mol mod standardmål på 53 til 63 mmol/mol. Efter 40 måneder sås ingen signifikant forskel i det primære kognitive endepunkt, trods lidt større total hjernevolumen i den intensive gruppe. Det overordnede ACCORD-studie afbrød den intensive strategi på grund af øget mortalitet [16]. Intensiv glukosesænkning skal derfor ikke ordineres alene for at beskytte kognitionen.

Vaskulær risiko og levevaner

Behandl hypertension, dyslipidæmi, rygning og fysisk inaktivitet efter sædvanlige indikationer. Hos skrøbelige patienter kræves en afvejning over for ortostatisme, fald, nyrepåvirkning og behandlingsbyrde.

SPRINT MIND viste, at et systolisk blodtryksmål under 120 mmHg reducerede mild kognitiv svækkelse, men ikke statistisk sikkert demens, sammenlignet med et mål under 140 mmHg. Personer med diabetes var ekskluderet, hvorfor resultaterne ikke kan overføres direkte [20]. Blodtryksmål ved diabetes og kognitiv svækkelse skal derfor individualiseres.

Statiner skal gives ud fra kardiovaskulær indikation, ikke som specifik demensbehandling. Observationelle data viser en association med lavere demensrisiko også ved type 2-diabetes, men resterende confounding kan ikke udelukkes [21].

Anbefal regelmæssig fysisk aktivitet, styrketræning, social aktivitet, rygestop, god ernæring og behandling af høre- og synsnedsættelse. En tiårig intensiv livsstilsintervention i Look AHEAD forbedrede ikke kognitive endepunkter hos personer med type 2-diabetes og overvægt [19]. Dette modsiger ikke dens øvrige metaboliske og funktionelle nytte. Evidensen for specifikke ikke-farmakologiske tiltag mod diabetesrelateret kognitiv svækkelse er fortsat utilstrækkelig [23].

Medicingennemgang

Gennemgå hele medicinlisten, herunder håndkøbsmedicin. Vær opmærksom på:

• benzodiazepiner og andre sedativa
• opioider
• antipsykotika
• lægemidler med antikolinerg effekt
• lægemidler, der bidrager til ortostatisme
• dobbeltordinationer
• nyrefunktionsafhængig dosering.

Reducér unødvendig antikolinerg belastning, når det kan gøres sikkert, selvom randomiserede studier endnu ikke sikkert har vist, at en sådan seponering forbedrer kognitionen [22].

Behandling af diagnosticeret demens

Alzheimers sygdom, vaskulær kognitiv sygdom, Lewy body-demens og andre demenssygdomme behandles efter den respektive diagnose. Indikationer og kontraindikationer for kolinesterasehæmmere, memantin og eventuel sygdomsmodificerende behandling påvirkes ikke grundlæggende af diabetes, men diabetes kan øge den praktiske behandlingsbyrde.

Ved mild kognitiv svækkelse uden demensdiagnose er der ikke tilstrækkelig evidens for kolinesterasehæmmere. Regelmæssig fysisk aktivitet, behandling af modificerbare risikofaktorer og longitudinel opfølgning anbefales [15].

Støtte, samtykke og sikkerhed

Fastlæg, hvem der har ansvaret for:

• administration af lægemidler
• insulin og glukosemåling
• receptfornyelse og hjælpemidler
• måltider og indkøb
• kontakt med sundhedsvæsenet
• tiltag ved hypoglykæmi og sygedage.

Vurdér beslutningsevnen i relation til den aktuelle opgave. En person kan være i stand til at samtykke til behandling, men mangle evnen til selv at dosere insulin. Drøft fuldmagt, fremtidsfuldmagt og kommunale støttetiltag tidligt, mens patienten kan deltage i planlægningen.

Opfølgning og prognose

Opfølgningsintervaller

Efter identificeret kognitiv svækkelse bør diabetesbehandlingen følges tættere, indtil regimet er sikkert. Følg op inden for uger efter større ændringer i medicinen og derefter sædvanligvis hver tredje til sjette måned afhængigt af risiko.

Ved mild kognitiv svækkelse bør kognition og funktionsniveau vurderes mindst årligt, tidligere ved klinisk forværring [15]. Ved diskrete gener uden funktionspåvirkning kan en ny vurdering efter 6 til 12 måneder afklare, om forløbet er stabilt [2].

Hvad skal følges?

• alvorlige og tilbagevendende hypoglykæmier
• symptomgivende hyperglykæmi og ketose
• sensorprofil eller strukturerede glukoseværdier
• HbA1c, uden at værdien alene får lov at styre behandlingen
• vægt, ernæring og væskeindtag
• nyrefunktion
• ortostatisme og fald
• medicinadhærens og ansvar for administration
• kognitiv og funktionel forandring
• belastning hos pårørende
• behov for hjemmesygepleje eller plejebolig.

Dokumentér et individuelt mål og hvilken risiko der prioriteres. Formuleringen bør eksempelvis angive, at behandlingen primært skal undgå glukose under 4 mmol/l og symptomgivende hyperglykæmi, snarere end alene at angive et HbA1c-mål.

Prognose

Diskrete diabetesassocierede kognitive nedsættelser udvikler sig ofte langsomt og kan være stabile, især hos yngre personer. Mild kognitiv svækkelse er heterogen. Diabetes øger sandsynligheden for progression til demens, men progression er ikke uundgåelig [7].

Prognosen påvirkes af alder, diabetesvarighed, apopleksi, retinopati, nefropati, depression og tilbagevendende alvorlige metaboliske hændelser. Hypoglykæmi og kognitiv svækkelse danner let en negativ spiral. Den vigtigste umiddelbart påvirkelige prognostiske faktor i diabetesbehandlingen er derfor ikke maksimal glukosesænkning, men en behandling, som patienten og støttenetværket faktisk kan gennemføre uden alvorlige hypo- eller hyperglykæmier.

Kilder

1. Xue M et al. Diabetes mellitus and risks of cognitive impairment and dementia: A systematic review and meta-analysis of 144 prospective studies. Ageing Research Reviews 2019. PMID: 31430566
2. Biessels GJ, Despa F. Cognitive decline and dementia in diabetes mellitus: mechanisms and clinical implications. Nature Reviews Endocrinology 2018. PMID: 30022099
3. You Y et al. The prevalence of mild cognitive impairment in type 2 diabetes mellitus patients: a systematic review and meta-analysis. Acta Diabetologica 2021. PMID: 33417039
4. Biessels GJ, Whitmer RA. Cognitive dysfunction in diabetes: how to implement emerging guidelines. Diabetologia 2020. PMID: 31420699
5. Li W, Huang E, Gao S. Type 1 Diabetes Mellitus and Cognitive Impairments: A Systematic Review. Journal of Alzheimer's Disease 2017. PMID: 28222533
6. Broadley MM, White MJ, Andrew B. A Systematic Review and Meta-analysis of Executive Function Performance in Type 1 Diabetes Mellitus. Psychosomatic Medicine 2017. PMID: 28207612
7. Pal K et al. Mild cognitive impairment and progression to dementia in people with diabetes, prediabetes and metabolic syndrome: a systematic review and meta-analysis. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 2018. PMID: 30182156
8. Mattishent K, Loke YK. Bi-directional interaction between hypoglycaemia and cognitive impairment in elderly patients treated with glucose-lowering agents: a systematic review and meta-analysis. Diabetes, Obesity and Metabolism 2016. PMID: 26446922
9. Whitmer RA et al. Association of Type 1 Diabetes and Hypoglycemic and Hyperglycemic Events and Risk of Dementia. Neurology 2021. PMID: 34078717
10. Ma T et al. Gray and white matter abnormality in patients with T2DM-related cognitive dysfunction: a systemic review and meta-analysis. Nutrition & Diabetes 2022. PMID: 35970833
11. Chi H et al. Relationship between acute glucose variability and cognitive decline in type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2023. PMID: 37656693
12. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 13. Older Adults: Standards of Care in Diabetes-2024. Diabetes Care 2024. PMID: 38078580
13. Islam N et al. Accuracy of the Montreal Cognitive Assessment tool for detecting mild cognitive impairment: A systematic review and meta-analysis. Alzheimer's & Dementia 2023. PMID: 36934438
14. Gupta A et al. Validity of Montreal Cognitive Assessment to Detect Cognitive Impairment in Individuals with Type 2 Diabetes. Diabetes Therapy 2024. PMID: 38520603
15. Petersen RC et al. Practice guideline update summary: Mild cognitive impairment. Neurology 2018. PMID: 29282327
16. Launer LJ et al. Effects of intensive glucose lowering on brain structure and function in people with type 2 diabetes: ACCORD MIND. Lancet Neurology 2011. PMID: 21958949
17. Li Z et al. Anti-diabetic agents and the risks of dementia in patients with type 2 diabetes: a systematic review and network meta-analysis of observational studies and randomized controlled trials. Alzheimer's Research & Therapy 2024. PMID: 39716328
18. Seminer A et al. Cardioprotective Glucose-Lowering Agents and Dementia Risk: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Neurology 2025. PMID: 40193122
19. Rapp SR et al. Effect of a Long-Term Intensive Lifestyle Intervention on Cognitive Function: Action for Health in Diabetes Study. Journal of the American Geriatrics Society 2017. PMID: 28067945
20. Williamson JD et al. Effect of Intensive vs Standard Blood Pressure Control on Probable Dementia: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2019. PMID: 30688979
21. Westphal Filho FL et al. Statin use and dementia risk: A systematic review and updated meta-analysis. Alzheimer's & Dementia: Translational Research & Clinical Interventions 2025. PMID: 39822593
22. Taylor-Rowan M et al. Anticholinergic deprescribing interventions for reducing risk of cognitive decline or dementia in older adults with and without prior cognitive impairment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 38063254
23. Dyer AH et al. Non-pharmacological interventions for cognition in patients with Type 2 diabetes mellitus: a systematic review. QJM 2020. PMID: 30825309