Fraktionel udskillelse af urea (FEUrea)

Klinisk baggrund

Ved akut nyresvigt er det første diagnostiske trin at skelne prærenalt (funktionelt, potentielt reversibelt) fra intrinsisk (strukturelt, tubulær skade) nyresvigt. Den traditionelle metode, den fraktionelle natriumudskillelse (FENa), bygger på, at natriumreabsorptionen øges ved prærenal hypoperfusion. Men loop- og thiaziddiuretika øger natriumudskillelsen uafhængigt af den underliggende mekanisme og ugyldiggør dermed FENa. FEUrea udfylder netop dette hul: urea reabsorberes hovedsagelig i den proksimale tubulus ved passive kræfter, som styres af vasopressin og renin-angiotensin-aldosteron-systemet, og påvirkes derfor betydeligt mindre af diuretika, der virker mere distalt [1]. Den beslutning, instrumentet understøtter, er, om patienten skal have volumenekspansion (prærenalt), eller om udredningen skal rettes mod intrinsisk nyreskade og dens årsager.

Beregning af den fraktionelle ureaudskillelse (FEUrea)

$$\text{FEUrea} = \frac{U_{\text{urea}} \times S_{\text{kreatinin}}}{S_{\text{urea}} \times U_{\text{kreatinin}}} \times 100,$$

hvor $U_{\text{urea}}$ er urinstofkvælstof i urin, $S_{\text{urea}}$ er urinstofkvælstof i serum (BUN), $S_{\text{kreatinin}}$ er kreatinin i serum og $U_{\text{kreatinin}}$ er kreatinin i urin. Enhederne går ud mod hinanden, så vilkårlige, konsekvent anvendte enheder kan bruges for hvert par.

Udledningskohorten bestod af 102 episoder med akut nyresvigt på ét enkelt amerikansk universitetshospital [1]. Patienterne blev inddelt i tre grupper: prærenal azotæmi uden diuretika ($n = 50$), prærenal azotæmi med igangværende diuretikabehandling ($n = 27$) og akut tubulær nekrose (ATN) ($n = 25$). Det modellerede effektmål var den kliniske differentialdiagnose prærenal azotæmi mod ATN. Tærsklen $\leq 35,$ blev etableret som skillelinje mellem prærenalt og intrinsisk nyresvigt.

Fortolkning i praksis

En lav værdi bekræfter prærenal azotæmi og berettiger aggressiv volumenbehandling. En høj værdi flytter fokus til strukturel skade og dens årsager. Hos diuretikabehandlede patienter, hvor FENa er forhøjet uanset mekanisme, kan FEUrea $\leq 35,$ bekræfte prærenal genese, når FENa ikke længere kan fortolkes [1].

Validering og performance

I udledningskohorten var FEUrea stort set ens hos de prærenale patienter med og uden diuretika (henholdsvis 27,9 og 24,5 procentpoint) og tydeligt lavere end ved ATN (58,6 procentpoint, $p < 0{,}0001$) [1]. Af patienterne med prærenal azotæmi og diuretika havde 89 procent en FEUrea under 35 procent mod kun 48 procent, som havde en FENa under 1 procent, hvilket var studiets hovedargument for FEUrea hos diuretikabehandlede patienter.

En systematisk oversigt og metaanalyse fra 2024, som omfattede 11 studier med i alt 1108 indlagte patienter, fandt dog moderat performance for FEUrea ved tærsklen 35 procent: en poolet sensitivitet på 66 procent (95 procent KI 49–79) og en specificitet på 75 procent (95 procent KI 60–85) for at adskille intrinsisk fra prærenal AKI [2]. I undergruppen af patienter, som havde fået diuretika, havde FEUrea lavere sensitivitet, men højere specificitet end FENa (sensitivitet henholdsvis 52 og 92 procent; specificitet henholdsvis 82 og 44 procent) [2]. Det betyder, at FEUrea i diuretikasammenhæng giver færre falsk positive (prærenal, som fejlagtigt klassificeres som ATN), men flere falsk negative (ATN, som overses).

Hos patienter med dekompenseret cirrose har resultaterne været modstridende. Patidar m.fl. undersøgte 50 patienter i en udledningskohorte og 50 i en valideringskohorte, alle med cirrose og ascites [3]. AUC for FEUrea var 0,96 (cutoff 33,4 procent, sensitivitet 85 procent, specificitet 100 procent) for ATN mod ikke-ATN i udledningskohorten, og performance blev fastholdt i valideringskohorten (sensitivitet 93 procent, specificitet 97 procent) [3]. Derimod kunne Gowda m.fl. i et prospektivt studie med 200 patienter i udledningskohorten og 50 i valideringskohorten ikke reproducere dette: AUC for FEUrea var kun 0,603 (cutoff 34,7 procent, sensitivitet 70 procent, specificitet 58 procent) for ATN mod ikke-ATN, og FEUrea kunne ikke adskille hepatorenalt syndrom fra andre fænotyper (AUC 0,604) [4].

Begrænsninger

FEUrea gælder skillelinjen mellem prærenal og intrinsisk AKI i almindelig, ikke-cirrotisk praksis. Ved cirrose er evidensen modstridende: to studier med tilsvarende design gav AUC fra 0,96 til 0,60, hvilket gør, at FEUrea ikke entydigt kan anbefales i denne population [3, 4]. Hos cirrosepatienter kommer hepatorenalt syndrom til som en særskilt fænotype, og FEUrea har ikke vist sig at kunne adskille dette pålideligt fra prærenal azotæmi [4].

Den poolede performance i metaanalysen var betydeligt dårligere end i den oprindelige udledningskohorte, hvilket delvis forklares af studiernes heterogenitet og små patientgrupper, men også af, at den kliniske diagnose prærenal mod ATN i sig selv er usikker og ikke har en uafhængig guldstandard [2]. Sepsis kan påvirke ureahåndteringen og dermed FEUrea uafhængigt af mekanismen, og der anbefales derfor forsigtighed hos septiske patienter.

En almindelig fejl er at fortolke FEUrea som et absolut mål snarere end som en støtte til differentialdiagnosen. En værdi lige under eller lige over 35 procent bør ikke afgøre beslutningen alene; det samlede kliniske billede, urinsediment, responset på volumenekspansion og udredningen for nefrotoksiske faktorer skal indgå. FEUrea er heller ikke dynamisk: ved ændret klinisk billede eller påbegyndt behandling bør værdien ikke fortolkes med tilbagevirkende kraft.

Kilder

1. Carvounis CP, Nisar S, Guro-Razuman S. Significance of the fractional excretion of urea in the differential diagnosis of acute renal failure. Kidney Int. 2002;62(6):2223–9. PMID: 12427149
2. Abdelhafez MO, Alhroob AA, Abu Hawilla MO m.fl. Utility of fractional excretion of urea in acute kidney injury with comparison to fractional excretion of sodium: A systematic review and meta-analysis. Am J Med Sci. 2024;368(3):224–234. PMID: 38768779
3. Patidar KR, Kang L, Bajaj JS m.fl. Fractional excretion of urea: A simple tool for the differential diagnosis of acute kidney injury in cirrhosis. Hepatology. 2018;68(1):316–25. PMID: 29315697
4. Gowda YHS, Jagtap N, Karyampudi A m.fl. Fractional excretion of sodium and urea in differentiating acute kidney injury phenotypes in decompensated cirrhosis. J Clin Exp Hepatol. 2022;12(3):899–907. PMID: 35677524