Fraktionel natriumudskillelse (FENa)

Klinisk baggrund

Ved akut nyreskade er den terapeutiske håndtering fundamentalt forskellig alt efter, om årsagen er prærenal, det vil sige nedsat perfusion med intakt tubulær funktion, eller intrinsisk, det vil sige skade på nyreparenkymet. Prærenal azotæmi kræver korrektion af volumenstatus og perfusionstryk, mens intrinsisk skade, først og fremmest akut tubulær nekrose, kræver restriktiv væskebalance og behandling af den underliggende årsag. At forveksle de to tilstande har direkte kliniske konsekvenser: utilstrækkelig volumentilførsel ved akut tubulær nekrose forværrer lungeødem og mortalitet, og væskerestriktion ved prærenal azotæmi forlænger iskæmien og kan drive patienten ud i irreversibel nyreskade. Den fraktionelle natriumudskillelse (FENa) blev netop udviklet for ved oligurisk akut nyreskade hurtigt og enkelt at kunne adskille disse to mekanismer ved hjælp af tilgængelige laboratorieværdier i serum og urin [1].

Beregning af den fraktionelle natriumudskillelse (FENa)

FENa udtrykker den andel af det filtrerede natrium, som udskilles i urinen, og beregnes som:

$$\text{FENa} = \frac{\text{Urinnatrium} \times \text{Serumkreatinin}}{\text{Serumnatrium} \times \text{Urinkreatinin}} \times 100$$

hvor urinnatrium og serumnatrium angives i mEq/L samt urinkreatinin og serumkreatinin i mg/dL. Værdien er dimensionsløs og angives i procent. Matematisk set dividerer FENa natriumclearance med kreatininclearance og indfanger dermed, hvor effektivt tubuli reabsorberer natrium. Ved prærenal azotæmi svarer nyrerne på hypoperfusion med øget natriumretention, hvilket giver et lavt FENa. Ved akut tubulær nekrose mister tubuli evnen til at reabsorbere natrium, hvilket giver et højt FENa.

Udledningskohorten bestod af patienter i den oliguriske fase af akut nyreskade, beskrevet af Espinel i 1976 [1]. Patienter med prærenal azotæmi havde FENa under 1 procent, og patienter med akut tubulær nekrose havde FENa over 3 procent. Forskellen var statistisk signifikant. Den oprindelige undersøgelse definerede altså området mellem 1 og 3 procent som en uafklaret zone, men senere systematiske oversigter har hovedsagelig brugt 1 procent som eneste tærskel.

Fortolkning i praksis

FENa fortolkes ud fra, hvor værdien ligger i forhold til tærsklen på 1 procent, med en uafklaret zone, som klinikeren bør være opmærksom på:

Den oprindelige undersøgelse anvendte >3 procent som grænse for akut tubulær nekrose [1], og en del lærebøger fastholder denne højere tærskel. En systematisk oversigt og metaanalyse fra 2022 omfattede dog 15 studier, som alle brugte 1 procent som tærskel, og fandt, at det gav en acceptabel balance mellem sensitivitet og specificitet [2].

Et lavt FENa bør føre til en vurdering af volumenstatus, gennemgang af blodtryk og medicin og ved indikation til volumenekspansion. Et højt FENa bør føre til restriktiv væskehåndtering, udredning af årsagen til den tubulære skade og regelmæssig monitorering af væskebalance og elektrolytter. En værdi i den uafklarede zone (1–2 procent) skal ikke fortolkes isoleret, men ses i den kliniske sammenhæng, særligt på baggrund af igangværende diuretikabehandling eller kronisk nyresygdom.

Validering og performance

Den hidtil største systematiske oversigt og metaanalyse af FENa omfattede 19 studier med i alt 1.287 patienter [2]. Ved tærsklen 1 procent var den poolede sensitivitet 90 procent (95 procent KI 81 til 95) og den poolede specificitet 82 procent (95 procent KI 70 til 90) for at adskille intrinsisk fra prærenal akut nyreskade. I en undergruppe af otte studier med 264 oliguriske patienter uden kronisk nyresygdom eller diuretikabehandling steg sensitiviteten til 95 procent (95 procent KI 82 til 99) og specificiteten til 91 procent (95 procent KI 83 til 95), hvilket bekræfter, at FENa præsterer bedst netop i den population, testen oprindeligt blev udviklet til.

Performance falder dog i andre populationer. Hos patienter med kronisk nyresygdom eller diuretikabehandling var den poolede sensitivitet 83 procent og specificiteten 66 procent. I en undergruppe af fem studier med 238 patienter i diuretikabehandling faldt specificiteten til 54 procent (95 procent KI 31 til 75) [2], hvilket betyder, at et højt FENa hos en patient i diuretikabehandling i høj grad kan være falsk positivt.

Et retrospektivt studie fra et tysk universitetshospital med 431 patienter på en nefrologisk afdeling fandt, at FENa under 1 procent havde en sensitivitet på 91,4 procent, men en specificitet på kun 36,1 procent for prærenal årsag [3]. I denne kohorte var FENa over 1 procent ikke signifikant korreleret med intrinsisk akut nyreskade, og den fraktionelle ureaudskillelse præsterede dårligere end alle øvrige parametre. Studiet omfattede en kompleks patientpopulation med en høj andel af kronisk nyresygdom og multimorbiditet, hvilket sandsynligvis forklarer den lave specificitet og understreger, at testens performance er populationsafhængig.

Begrænsninger

FENa har flere kendte svagheder, som begrænser anvendeligheden. De vigtigste er:

Diuretika. Loop-diuretika hæmmer natriumreabsorptionen i den tykke opadstigende del af Henles slynge og øger dermed urinnatrium og FENa uanset årsagen til nyreskaden. I metaanalysen faldt specificiteten fra 82 til 54 procent, når patienter i diuretikabehandling blev inkluderet [2]. Under diuretikabehandling bør den fraktionelle ureaudskillelse (FEurea) i stedet anvendes, fordi urea reabsorberes passivt og i mindre grad påvirkes af loop-diuretika. En metaanalyse af FEurea med 12 studier og 1.240 patienter fandt en poolet sensitivitet på 0,74 og en specificitet på 0,78 med et samlet AUC under SROC-kurven på 0,83 [4]. I en diuretikaundergruppe steg specificiteten til 0,87, og heterogeniteten faldt, hvilket understøtter FEurea frem for FENa, når diuretika er i billedet. Den traditionelle tærskel for FEurea er <35 procent for prærenal årsag. Det samme tyske studie, som viste lav specificitet for FENa, fandt dog, at FEurea havde den laveste sensitivitet og specificitet af alle testede parametre [3], hvilket viser, at intet indeks er fejlfrit.

Kronisk nyresygdom. Ved kronisk nyresygdom er evnen til natriumretention allerede nedsat, og FENa kan være forhøjet uanset den aktuelle årsag til den akutte nyreskade. FENa bør derfor fortolkes med forsigtighed ved allerede nedsat nyrefunktion.

Tilstande, hvor et lavt FENa er vildledende. Et lavt FENa forekommer ikke kun ved prærenal azotæmi. Kontrastinduceret nefropati tidligt i forløbet, tidlig obstruktion af urinvejene, visse former for glomerulonefritis og hepatorenalt syndrom kan alle give et FENa under 1 procent. Ved hepatorenalt syndrom er natriumretentionen ekstrem, men mekanismen er ikke prærenal i klassisk forstand, og volumenekspansion hjælper ikke.

Ikke-oligurisk akut nyreskade. FENa blev udledt specifikt for patienter i den oliguriske fase [1]. Hos ikke-oliguriske patienter er urinflowet højere, og natriumkoncentrationen fortyndes, hvilket mindsker testens diskriminerende evne. Metaanalysen viste, at performance var betydeligt bedre blandt oliguriske patienter uden kronisk nyresygdom og uden diuretika [2].

Kilder

1. Espinel CH. The FENa test. Use in the differential diagnosis of acute renal failure. JAMA. 1976. PMID: 947239
2. Abdelhafez M m.fl. Diagnostic Performance of Fractional Excretion of Sodium for the Differential Diagnosis of Acute Kidney Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2022. PMID: 35545442
3. Buckenmayer A m.fl. Evaluation of simple diagnostic parameters in acute kidney injury in hospitalized patients, diagnostic recommendations for non-nephrologists. Intern Emerg Med. 2023. PMID: 37452960
4. Pan HC m.fl. Assessing the utility of fractional excretion of urea in distinguishing intrinsic and prerenal acute kidney injury in hospitalised patients: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2026. PMID: 41535079