Natriumkorrektion ved hyperglykæmi

Klinisk baggrund

Ved hyperglykæmi trækker glukose, som er begrænset til det ekstracellulære rum, vand fra det intracellulære rum og fortynder dermed natriumkoncentrationen i serum. Fænomenet kaldes translokationel hyponatriæmi og er ikke udtryk for et nedsat totalt kropsnatrium, men for en ren fordelingsforstyrrelse. Den kliniske vanskelighed opstår i to situationer: dels ved vurderingen af en patient med diabetisk ketoacidose eller hyperosmolær hyperglykæmisk tilstand, hvor man har brug for at vide, om natriumværdien er ægte lav eller blot fortyndet, dels ved monitorering under behandlingen, hvor glukosen falder, og natrium stiger som en ren fysisk følge, uden at patienten har fået natrium. Uden korrektion risikerer man at fejltolke en fortyndingseffekt som et natriumunderskud og iværksætte hypoton væske, som kan sænke osmolaliteten for hurtigt med risiko for cerebralt ødem og osmotisk demyelinisering.

Beregning af natriumkorrektion ved hyperglykæmi

Beregneren anvender Katz' formel:

$$\text{Korrigeret Na} = \text{Målt Na} + 1{,}6 \times \frac{\text{P-glukose (mg/dL)} - 100}{100}$$

Her er målt natrium den laboratoriemålte værdi i mmol/L, og P-glukose angives i mg/dL. Faktoren 1,6 mmol/L per 100 mg/dL glukose over 100 mg/dL blev udledt af Katz i 1973 ud fra en teoretisk beregning af den osmotiske vandforskydning ved hyperglykæmi [1]. Det var ikke et empirisk studie, men en fysisk udledning baseret på antagelsen om, at glukose er en effektivt ekstracellulær osmol, og at vand fordeler sig efter kendte fysiologiske volumener.

Hillier m.fl. testede faktoren eksperimentelt i 1999 i et fysiologisk studie med seks raske forsøgspersoner, hvor den endogene insulinsekretion blev blokeret med somatostatin, og glukosen blev hævet til over 600 mg/dL ved intravenøs glukoseinfusion [2]. Det målte fald i serumnatrium var i gennemsnit 2,4 mmol/L per 100 mg/dL stigning i glukose, hvilket var signifikant højere end Katz' faktor på 1,6 (P = 0,02). Sammenhængen var desuden ikke-lineær: op til 400 mg/dL fungerede faktoren 1,6 godt, men ved glukose over 400 mg/dL var en faktor på 4,0 mere præcis. Beregneren viser derfor Hilliers faktor 2,4 som et alternativ, særligt ved udtalt hyperglykæmi.

Fortolkning i praksis

Den korrigerede natriumværdi skal fortolkes som et mål for serumtonicitet og ikke som et mål for natriummangel. Den angiver, hvad natriumkoncentrationen ville være, hvis glukosen blev normaliseret, uden at der blev tilført eller fjernet natrium eller vand.

En vigtig anvendelse er at forudse natriumstigningen under behandlingen. Når glukosen falder, omfordeles vand til det intracellulære rum, og serumnatrium stiger automatisk. Ifølge JBDS-retningslinjen for hyperosmolær hyperglykæmisk tilstand svarer et fald i glukose på 5,5 mmol/L (100 mg/dL) til en natriumstigning på cirka 2,4 mmol/L [3]. Stiger natrium hurtigere end det, tyder det på utilstrækkelig væskesubstitution, og stiger det langsommere, kan det indikere overhydrering. Det korrigerede natrium skal derfor følges løbende og ikke beregnes én gang.

Validering og performance

Katz' oprindelige faktor bygger på en teoretisk udledning uden empirisk validering [1]. Hilliers eksperimentelle studie med seks raske personer er den eneste kontrollerede undersøgelse af faktoren, og den viste, at 1,6 undervurderer det reelle fald, særligt ved glukose over 400 mg/dL [2]. En faktor på 2,4 var et bedre gennemsnitligt estimat for hele glukoseintervallet, og ved meget høje glukoseværdier var 4,0 mere præcis. Den ikke-lineære sammenhæng betyder, at ingen enkelt faktor er optimal i hele intervallet.

I en oversigt over dysnatriæmi på intensivafdelinger angiver Overgaard-Steensen og Ring, at natrium falder cirka 0,4 mmol/L per mmol/L stigning i glukose, hvilket svarer til Hilliers faktor 2,4 per 100 mg/dL, og de anbefaler denne til klinisk brug [4]. Den britiske JBDS-retningslinje for HHS anvender også 2,4 i sine beregninger og eksempler [3]. Katz' faktor 1,6 lever dog videre i mange lærebøger og laboratoriesvar, hvilket skaber risiko for en systematisk undervurdering af den sande natriumkoncentration ved udtalt hyperglykæmi.

Begrænsninger

Korrektionen gælder kun hyperglykæmi som årsag til translokationel hyponatriæmi. Andre ekstracellulære osmoler, først og fremmest mannitol, kan give en tilsvarende effekt, som formlen ikke indfanger. Pseudohyponatriæmi ved hyperlipidæmi eller hyperproteinæmi er en helt anden mekanisme, hvor plasma er normalt tonisk, men målemetoden fejler, og korrektionen skal ikke anvendes der.

Den største faldgrube er at behandle den korrigerede værdi som et behandlingsmål snarere end som en diagnostisk markør. Natrium skal ikke aktivt hæves til den korrigerede værdi ved at tilføre natrium. Den korrigerede værdi angiver blot, i hvilken retning natrium vil bevæge sig, når glukosen falder. Den faktiske stigning styres af væskebalancen, og går den for hurtigt, opstår der risiko for osmotisk demyelinisering, særligt hos patienter med underernæring, alkoholisme, leversvigt eller hypokaliæmi [4]. På intensivafdelinger anbefales det generelt, at natriumkorrektionen ikke overstiger 10 til 12 mmol/L per døgn ved hyponatriæmi uanset årsag [4].

En yderligere begrænsning er, at Hilliers studie blev udført på seks raske personer under akut, eksperimentelt fremkaldt hyperglykæmi i løbet af en time [2]. Klinisk hyperglykæmi ved DKA eller HHS udvikler sig over timer til døgn og involverer insulinmangel, ketonproduktion og osmotisk diurese, hvilket kan påvirke vand- og natriumbalancen på måder, som den eksperimentelle model ikke indfanger. Faktoren er derfor en tilnærmelse og ikke en eksakt forudsigelse.

Enheder og praktisk anvendelse

Danske laboratorier rapporterer P-glukose i mmol/L og ikke i mg/dL. Beregneren håndterer enhedsomregningen internt, men ved manuel beregning skal glukosen omregnes: $\text{mg/dL} = \text{mmol/L} \times 18{,}018$. Behandlingen af DKA og HHS følger de internationale retningslinjer, hvor osmolaliteten og ikke natrium alene er det styrende mål. Målværdierne for fald i osmolalitet (3 til 8 mOsm/kg/time) og for glukosesænkning efter JBDS-retningslinjen [3] kan anvendes uændret.

Kilder

1. Katz MA. Hyperglycemia-induced hyponatremia: calculation of expected serum sodium depression. N Engl J Med. 1973;289(16):843–4. PMID: 4763428
2. Hillier TA, Abbott RD, Barrett EJ. Hyponatremia: evaluating the correction factor for hyperglycemia. Am J Med. 1999;106(4):399–403. PMID: 10225241
3. Mustafa OG, Haq M, Dashora U m.fl. Management of Hyperosmolar Hyperglycaemic State (HHS) in Adults: An updated guideline from the Joint British Diabetes Societies (JBDS) for Inpatient Care Group. Diabet Med. 2023;40(3):e15005. PMID: 36370077
4. Overgaard-Steensen C, Ring T. Clinical review: practical approach to hyponatraemia and hypernatraemia in critically ill patients. Crit Care. 2013;17(1):206. PMID: 23672688