Makroskopisk og mikroskopisk hæmaturi

Resumé

Hæmaturi betegner blod i urinen og kan være makroskopisk, med synligt blod og undertiden koagler, eller mikroskopisk, som oftest er symptomfri og påvises med urinstix. Mikroskopisk hæmaturi defineres som mindst 3 erytrocytter per synsfelt ved stor forstørrelse, og et positivt udslag for blod på urinstix skal bekræftes med mikroskopi [1]. Makroskopisk hæmaturi er det alarmsymptom, der har den stærkeste sammenhæng med en specifik kræftsygdom: hos personer over 50 år får omkring 13 % diagnosen blærekræft og yderligere 4 % en anden kræftsygdom [2]. Ifølge svenske retningslinjer udredes makroskopisk hæmaturi hos personer fra 50 år derfor i et standardiseret pakkeforløb med CT-urografi, cystoskopi og urincytologi, og blodfortyndende behandling mindsker ikke sandsynligheden for tumor [2, 3]. Isoleret mikroskopisk hæmaturi uden albuminuri, patologisk sediment, kreatininstigning eller hypertension kræver ifølge svenske retningslinjer ikke urologisk udredning, mens AUA/SUFU-retningslinjen anbefaler risikostratificeret udredning med cystoskopi ved moderat eller høj risiko [1, 4]. Vedvarende mikroskopisk hæmaturi hos yngre har ofte glomerulær årsag [4]. Hæmodynamisk ustabilitet, koagler med urinretention, mistænkt blæretamponade eller faldende urinproduktion kræver akut vurdering, hvor urinafløbet sikres med kateter, skylning og om nødvendigt kontinuerlig blæreskylning.

Definitioner

Makroskopisk hæmaturi betegner synligt blod i urinen. Mikroskopisk hæmaturi defineres som ≥3 erytrocytter per synsfelt ved stor forstørrelse ved mikroskopi af en korrekt taget urinprøve. Urinstix er ikke alene tilstrækkelig til diagnosen, og et positivt udslag for blod skal bekræftes med mikroskopi, før det fører til videre udredning [1].

Urinstixens blodfelt reagerer på hæmoglobin og myoglobin. Et positivt udslag uden erytrocytter ved mikroskopi taler derfor for hæmoglobinuri eller myoglobinuri snarere end hæmaturi. Omvendt kan rødfarvet urin skyldes fødevarer eller lægemidler, uden at der foreligger blod. Menstruation og nylig instrumentering er hyppige fejlkilder, som bør udelukkes, før fundet vurderes.

Årsager

Hæmaturi kan udgå fra alle niveauer i urinvejene. Maligne årsager er nyrekræft, urotelial cancer i nyrebækken, urinleder, urinblære eller urinrør samt prostatakræft. Benigne årsager omfatter urinvejsinfektion, konkrementer, benign prostatahyperplasi, inflammation, medfødte misdannelser og glomerulonefritis [5].

Klinisk præsentation og alarmsymptomer

Symptombillede

Hæmaturi kan variere fra symptomfri, tilfældigt opdaget mikroskopisk hæmaturi til tydeligt blodfarvet urin med koagler, smerter og urinobstruktion. Mikroskopisk hæmaturi opdages ofte ved eksempelvis helbreds-, diabetes- eller hypertensionskontrol. Samtidige symptomer fra urinvejene skal tages i betragtning, også når hæmaturien er opdaget tilfældigt. Irritative symptomer som imperiøs vandladningstrang, dysuri og smerter, med eller uden makroskopisk hæmaturi, begrunder udredning [2].

Koagler er en vigtig klinisk oplysning, fordi de kan blokere urinflowet, også gennem et eksisterende kateter, og forårsage urinretention. Blæretamponade betyder, at urinblæren er fyldt med koagler, som ikke kan tømmes trods tilstrækkelig skylning, hvilket giver udtalte smerter i nedre del af abdomen og vedvarende tømningsbesvær.

Vurdér blødningens omfang

Ved makroskopisk hæmaturi skal blødningens mængde og konsekvenser vurderes. Følgende skal især afdækkes og undersøges:

• tiltagende eller kraftig makroskopisk hæmaturi
• afgang af koagler
• nedsat eller ophørt urinproduktion
• urinretention eller stop i kateter
• smerter og suprapubisk udfyldning
• kredsløbspåvirkning og faldende Hb

Alarmsymptomer, der kræver akut vurdering

• Hæmodynamisk ustabilitet i forbindelse med hæmaturi
• Kraftig eller tiltagende blødning
• Koagler med urinobstruktion eller urinretention
• Mistænkt blæretamponade
• Faldende urinproduktion eller stigende kreatinin
• Kraftige smerter eller feber over 38 °C efter instrumentering eller kateterisation
• Abdominalt traume med hæmaturi, særligt ved tiltagende abdominalsmerter eller urinstop

Risikovurdering og udredning

Makroskopisk hæmaturi

Risikoen for malign sygdom ved synligt blod i urinen angives til omkring 20 %, men varierer med alder og rygning [5]. Hos personer over 50 år med makroskopisk hæmaturi får omkring 13 % diagnosen blærekræft og yderligere 4 % en anden kræftsygdom, og hos personer over 80 år får omkring 30 % diagnosen urinvejskræft [2].

Ifølge det svenske standardiserede pakkeforløb for kræft i urinblæren og de øvre urinveje foreligger velbegrundet mistanke ved makroskopisk hæmaturi, ved en eller flere lejligheder, hos personer på 50 år eller derover. Undtaget er patienter, der er udredt i pakkeforløbet inden for de seneste 3 år, blødning efter traumatisk kateteranlæggelse og patienter, der vurderes at være for skrøbelige til udredning og behandling. Udredningen omfatter CT-urografi, cystoskopi og urincytologi på spontant ladt urin [3].

Også personer under 50 år med makroskopisk hæmaturi bør udredes med cystoskopi og CT-urografi, men med lavere prioritet. Kvinder på 40 år og derunder med en første klassisk hæmoragisk cystitis, som bliver symptomfri under behandling, behøver ikke udredning for tumor [2]. Blodfortyndende behandling mindsker ikke sandsynligheden for en underliggende tumor. Blandt antikoagulationsbehandlede patienter med makroskopisk hæmaturi har hver fjerde en tumorsygdom [2].

Cystoskopi anvendes til vurdering af urinblæren, mens CT-urografi vurderer nyrerne og de øvre urinveje. Sten-CT, det vil sige lavdosis-CT uden kontrast, udelukker ikke tumor, og et konkrement udelukker ikke en samtidig tumor som forklaring på blødningen.

Mikroskopisk hæmaturi

Ifølge svenske retningslinjer er urologisk udredning ikke nødvendig ved isoleret mikroskopisk hæmaturi, forudsat at der ikke samtidig foreligger albuminuri, patologisk urinsediment, kreatininstigning, forhøjede inflammationsparametre eller hypertension [4]. En stor andel af børn og unge voksne med vedvarende mikroskopisk hæmaturi har en glomerulær sygdom, oftest IgA-nefropati eller tynde basalmembraner. Disse patienter bør kontrolleres med lange intervaller, hvert andet til hvert tredje år, med urinstix, eGFR og blodtryk. Børn med hæmaturi bør henvises til pædiatrisk nefrologi [4].

Samtidige symptomer fra urinvejene ændrer vurderingen og skal udredes. Den amerikanske AUA/SUFU-retningslinje fra 2020 anbefaler en risikobaseret strategi, hvor alder, køn, rygning og andre risikofaktorer for urotelial cancer, hæmaturiens grad og varighed samt tidligere makroskopisk hæmaturi afgør, om cystoskopi og billeddiagnostik af de øvre urinveje er nødvendig. Ved moderat eller høj risiko anbefales cystoskopi og billeddiagnostik [1].

Glomerulær hæmaturi

Dysmorfe erytrocytter, akantocytter og erytrocytcylindre i urinsedimentet, samtidig albuminuri, hypertension eller nedsat nyrefunktion taler for glomerulær blødning og begrunder nefrologisk vurdering. Ved makroskopisk hæmaturi bør den urologiske udredning som regel gennemføres, før nefrolog kontaktes [4]. Nyrefunktionen vurderes med S-kreatinin og om nødvendigt S-cystatin C, og albuminurien kvantificeres med U-albumin/kreatinin-ratio.

Kombinationen af glomerulonefritis og lungeblødning udgør et pulmorenalt syndrom. Vigtige årsager er anti-GBM-sygdom, granulomatøs polyangiitis, mikroskopisk polyangiitis og eosinofil granulomatøs polyangiitis. Tilstanden er tidskritisk, og ved et alvorligt klinisk billede kan behandling være nødvendig at indlede, før serologi og biopsi foreligger.

Hos børn med diaré og mistænkt infektion med shigatoksinproducerende E. coli, STEC, kan mikroskopisk hæmaturi være et tidligt tegn på hæmolytisk uræmisk syndrom, HUS. Diagnosen stilles ved kombinationen af forhøjet S-kreatinin for alderen, hæmolytisk anæmi og trombocytopeni. Hæmatologisk status, S-kreatinin og urinstix følges, og børn med HUS skal indlægges.

Samlet risikovurdering

Hyppige fortolkningsfejl

Urinstix i andre kliniske situationer

Fravær af mikroskopisk hæmaturi udelukker ikke urinvejskonkrement, da stenanfald kan forekomme uden hæmaturi. Ved feber i forbindelse med mistænkt sten eller hæmaturi skal der altid tages urindyrkning. Kreatininstigning ved mistænkt afløbshindring skal vurderes i direkte tilslutning til det akutte besøg.

Urologiske årsager

Konkrement

Konkrement i nyrebækken eller urinleder giver ofte hæmaturi. Lavdosis-CT uden kontrast anvendes til at kortlægge konkrementernes antal, størrelse og lokalisation samt eventuel hydronefrose. CT-urografi kan give supplerende information om afløbet og afgøre, om en forkalkning ligger i urinlederen. Nyrescintigrafi kan anvendes til at vurdere den sideseparerede nyrefunktion og skelne mellem obstruktiv og ikke-obstruktiv hydronefrose.

Katetre, instrumentering og kirurgi

Efter cystoskopi, ureteroskopi eller anden instrumentering er svie, imperiøs vandladningstrang og en mindre mængde blod i urinen almindeligt. Et dobbelt-J-kateter i urinlederen giver ofte imperiøs vandladningstrang, svie og undertiden hæmaturi og kan give smerter på grund af hævelse i urinlederen. Perforation af urinlederen med urinlækage og urosepsis er mulige komplikationer. Kraftige smerter, feber over 38 °C eller kraftig hæmaturi afviger fra det forventede forløb og skal føre til akut vurdering. Postoperativ hæmaturi kan medføre koageldannelse, stop i kateter og urinretention, og kraftig eller vedvarende blødning skal vurderes som potentielt betydningsfuld, også når et indgreb forklarer den.

Urethradivertikel

Urethradivertikel er en lommedannelse langs urinrøret, ofte relateret til obstruktion eller inflammation i periurethrale kirtler. Fødselstraume og tidligere kirurgi kan bidrage. Divertiklen kan give recidiverende urinvejsinfektioner, smerter, hævelse, inkontinens og hæmaturi.

Hæmoragisk cystitis

Hæmoragisk cystitis giver hæmaturi sammen med dysuri, imperiøs vandladningstrang og smerter, undertiden med koagler. Tilstanden kan være forårsaget af cytostatika, først og fremmest højdosis cyclophosphamid, af virus eller af strålebehandling. Intravesikal BCG-behandling kan også give makroskopisk hæmaturi, og samtidig feber, kulderystelser eller almenpåvirkning skal vække mistanke om infektiøs komplikation, herunder den sjældne, men livstruende BCG-sepsis.

Sværhedsgraden graderes ofte i fire trin:

Efter hæmatopoietisk stamcelletransplantation

BK-polyomavirusbetinget hæmoragisk cystitis forekommer hos 8 til 25 % af børn og 7 til 54 % af voksne efter allogen stamcelletransplantation. Diagnosen kræver triaden cystitis, makroskopisk hæmaturi og høj BK-virusmængde i urin, over 7 log10 kopier/ml, samt at andre årsager er udelukket. Adenovirus og CMV skal også overvejes. Fluorquinoloner har ingen effekt som profylakse eller behandling, og evidensen er utilstrækkelig til rutinemæssig brug af cidofovir [6].

Behandling

Den symptomatiske behandling består af hydrering, analgetika, registrering af væskeindtag og urinmængde samt regelmæssig blæretømning, også om natten. Ved koagler eller truende urinretention er kateter nødvendigt, og ved svær hæmoragisk cystitis med koagelretention kan instrumentel evakuering af koagler og kontinuerlig blæreskylning blive nødvendig.

Akut håndtering af kraftig hæmaturi

Det umiddelbare mål ved koagler eller urinobstruktion er at sikre urinafløbet og samtidig vurdere blødningens omfang og kredsløbet.

Hæmaturikateter anvendes i den akutte fase og skiftes til et almindeligt kateter, hvis kateterbehovet fortsat består ved udskrivelse. Rigeligt væskeindtag mindsker risikoen for obstruerende koageldannelse. Behandlingen rettes derefter mod den underliggende årsag, og makroskopisk hæmaturi skal udredes som beskrevet ovenfor, også når blødningen er ophørt.

Opfølgning

Ved opfølgning dokumenteres, om hæmaturien er ophørt, aftaget eller vendt tilbage, samt om der er tilkommet koagler, smerter, imperiøs vandladningstrang, dysuri eller feber. Efter et aflastende tiltag skal et fungerende urinafløb verificeres. Vedvarende eller tiltagende gener efter et indgreb må ikke alene tilskrives forventet postoperativ irritation, særligt ikke ved feber, kraftige smerter eller kraftig blødning. Patienter med vedvarende isoleret mikroskopisk hæmaturi følges med urinstix, eGFR og blodtryk med nogle års mellemrum [4].

Kilder

1. Barocas DA, Boorjian SA, Alvarez RD m.fl. Microhematuria: AUA/SUFU Guideline. Journal of Urology 2020. PMID: 32698717
2. Regionala cancercentrum i samverkan. Nationellt vårdprogram urinblåse- och urinvägscancer: Symtom. 2025.
3. Regionala cancercentrum i samverkan. Standardiserat vårdförlopp cancer i urinblåsan och övre urinvägarna, version 5.0. 2025.
4. Läkemedelsverket. Läkemedelsboken: Njursjukdomar, utredning. 2025.
5. Läkemedelsverket. Läkemedelsboken: Blod i urinen, hematuri. 2025.
6. Cesaro S, Dalianis T, Hanssen Rinaldo C m.fl. ECIL guidelines for the prevention, diagnosis and treatment of BK polyomavirus-associated haemorrhagic cystitis in haematopoietic stem cell transplant recipients. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2018. PMID: 29190347