RIFLE-kriterier for akut nyreskade

Klinisk baggrund

Før 2004 fandtes der mere end 30 forskellige definitioner af akut nyresvigt i litteraturen, hvilket gjorde studier umulige at sammenligne og den kliniske kommunikation vanskelig. RIFLE-kriterierne blev udviklet af Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) på en konsensuskonference i Vicenza i 2002 for at rette op på dette. Formålet var ikke at erstatte den kliniske vurdering af den underliggende årsag, men at skabe et fælles sprog for sværhedsgrad, som kunne bruges på tværs af specialer og mellem centre [1].

Pointen med en gradinddeling er dobbelt. For det første muliggør den tidlig identifikation af patienter med kun let nedsat nyrefunktion, hvor en intervention stadig kan forhindre progression. For det andet giver den et prognostisk estimat, som understøtter beslutninger om monitoreringsniveau og henvisning til nefrologisk eller intensiv behandling. RIFLE var det første system, som systematisk viste, at selv moderate kreatininstigninger er forbundet med øget dødelighed, et fund som siden er bekræftet hos over en halv million patienter [3].

Beregning af RIFLE

RIFLE klassificerer akut nyreskade i tre sværhedsgrader ud fra to kriterier: ændringen i P-kreatinin i forhold til udgangsværdien og urinproduktionen. Det alvorligste af de to kriterier afgør klassen.

Kreatininkriterierne:

$$\text{Risk: } S_{cr} \geq 1{,}5 \times \text{udgangsværdi}$$

$$\text{Injury: } S_{cr} \geq 2 \times \text{udgangsværdi}$$

$$\text{Failure: } S_{cr} \geq 3 \times \text{udgangsværdi} \text{ eller } S_{cr} \geq 4 \text{ mg/dL}$$

Urinproduktionskriterierne:

$$\text{Risk: } <0{,}5 \text{ mL/kg/t i } 6 \text{ t}$$

$$\text{Injury: } <0{,}5 \text{ mL/kg/t i } 12 \text{ t}$$

$$\text{Failure: } <0{,}3 \text{ mL/kg/t i } 24 \text{ t eller anuri i } 12 \text{ t}$$

Udledningskohorten bestod ikke af en empirisk studiepopulation, men af et ekspertpanel, som systematisk gennemgik den tilgængelige litteratur og formulerede konsensusanbefalinger på ADQI's anden internationale konference [1]. Kriterierne bygger på fysiologiske principper: P-kreatinin er specifikt for nyrefunktionen, og ændringen fra udgangsværdien afspejler ændringen i den glomerulære filtration, selv om den absolutte værdi ved ikke-steady state undervurderer det reelle fald i GFR. Urinproduktionen er mindre specifik, men kan ændre sig længe før de biokemiske tegn, særligt ved prærenal årsag.

Når udgangs-P-kreatinin mangler, foreslog ADQI, at det kan estimeres med MDRD-ligningen under antagelse af et normalt GFR på 75 mL/min/1,73 m² [1]. Denne metode har dog vist sig at være problematisk (se Begrænsninger).

De to yderste kategorier i akronymet, Loss og ESKD, er tidsbaserede udfald, som kræver behov for nyreerstattende behandling i henholdsvis mere end 4 uger og mere end 3 måneder. De beregnes ikke af dette instrument og er ikke relevante for den akutte klassifikation.

Fortolkning i praksis

RIFLE-klassen skal fortolkes som et øjebliksbillede af sværhedsgraden og ikke som en diagnose. En patient kan bevæge sig op og ned mellem klasserne i løbet af et døgn, og klassen skal derfor opdateres løbende.

Validering og performance

Ricci m.fl. gennemførte en systematisk oversigt over 24 studier med i alt over 71.000 patienter, hvor RIFLE var anvendt [2]. Den poolede analyse viste en trinvis stigning i den relative risiko for død: Risk RR 2,40, Injury RR 4,15, Failure RR 6,37 (alle p < 0,0001) sammenlignet med patienter uden AKI. Heterogeniteten mellem studierne var betydelig, hvilket afspejler forskelle i patientpopulationer, i andelen som anvendte urinproduktionskriterierne, og i andelen med kronisk nyresygdom.

I et prospektivt kohortestudie med 190 intensivpatienter i det nordøstlige Brasilien blev RIFLE sammenlignet med de nyere AKIN- og KDIGO-klassifikationer [4]. AUROC for dødelighed var 0,735 for RIFLE, 0,74 for AKIN og 0,733 for KDIGO uden signifikant forskel mellem systemerne. Mortaliteten steg med RIFLE-klassen: 17,7 % uden AKI, 22,6 % ved Risk, 24,2 % ved Injury og 35,5 % ved Failure. Den justerede odds ratio for død i multivariat logistisk regression var 2,82 (95 % KI 1,25 til 6,39) ved Injury og 5,85 (95 % KI 2,61 til 13,12) ved Failure, mens Risk ikke nåede signifikans (OR 0,56, 95 % KI 0,27 til 1,12). Sidstnævnte fund bør fortolkes med forsigtighed i lyset af den lille kohorte.

KDIGO's retningslinje fra 2012 sammenfatter evidensen og konstaterer, at studier med i alt over en halv million patienter fra forskellige dele af verden har bekræftet, at RIFLE-klassen korrelerer med både korttids- og langtidsoverlevelse [3]. KDIGO har siden vedtaget en samlet definition, som integrerer RIFLE og AKIN: AKI defineres som en stigning i P-kreatinin på ≥0,3 mg/dL inden for 48 timer, ≥1,5 gange udgangsværdien inden for 7 dage, eller en urinproduktion under 0,5 mL/kg/t i 6 timer. Stadie 1 til 3 svarer til RIFLE Risk, Injury henholdsvis Failure med visse modifikationer for børn og for patienter, som allerede har forhøjet kreatinin ved sygdommens debut [3].

Begrænsninger

Udgangskreatinin. RIFLE bygger på den relative ændring fra en kendt udgangsværdi. I klinisk praksis mangler en pålidelig udgangsværdi ofte, særligt ved akut indlæggelse. Bagshaw m.fl. analyserede data fra BEST Kidney-studiet, et prospektivt observationsstudie på 54 intensivafdelinger i 23 lande med 1.327 patienter med svær AKI [5]. Af disse havde 76 % et kendt præmorbidt udgangskreatinin. Når udgangsværdien blev estimeret med MDRD-ligningen i stedet for den observerede værdi, blev 18,8 % af patienterne fejlklassificeret ved indlæggelsen på intensivafdelingen og 11,7 % ved studieinklusionen. Hos patienter uden kronisk nyresygdom var overensstemmelsen betydeligt bedre (r = 0,90, fejlklassifikation 6,6 %), men hos patienter med mistænkt kronisk nyresygdom overvurderede MDRD-metoden incidensen af AKI og bør ikke anvendes [5].

Urinproduktionskriterierne. Mange valideringsstudier har udelukkende anvendt kreatininkriterierne og ikke inddraget urinproduktionen, selv om urinproduktionen kan identificere yderligere tilfælde [3]. Det gælder særligt patienter med ikke-oligurisk AKI, hvor en normal urinproduktion kan maskere et udtalt fald i nyrefunktionen. Beregneren kræver, at begge kriterier vurderes, og anvender det alvorligste, hvilket er en styrke i klinisk brug, men som ikke afspejles i store dele af den publicerede valideringslitteratur.

Kronisk nyresygdom. Patienter med forhøjet udgangskreatinin ved kronisk nyresygdom kan klassificeres forkert. En patient med en udgangsværdi på 3,0 mg/dL, som stiger til 4,5 mg/dL, opfylder Risk-kriteriet (1,5x), men repræsenterer en anden klinisk situation end en patient med en udgangsværdi på 1,0 mg/dL, som stiger til 1,5 mg/dL. RIFLE håndterer ikke dette tilstrækkeligt.

Afløst af KDIGO. RIFLE er formelt afløst af KDIGO 2012 som international standard [3]. KDIGO's definition er bredere (den omfatter en stigning på ≥0,3 mg/dL inden for 48 timer) og mere inkluderende, hvilket betyder, at flere patienter klassificeres som AKI. I klinisk praksis og i forskning anvendes i dag som regel KDIGO, men RIFLE bevarer sin relevans som det oprindelige system og ved fortolkning af ældre studier.

Kilder

1. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P, the ADQI workgroup. Acute renal failure: definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care 2004;8(4):R204-R212. PMID: 15312219
2. Ricci Z, Cruz D, Ronco C. The RIFLE criteria and mortality in acute kidney injury: A systematic review. Kidney Int 2008;73(5):538-546. PMID: 18160961
3. Kellum JA, Lameire N, KDIGO AKI Guideline Work Group. Diagnosis, evaluation, and management of acute kidney injury: a KDIGO summary (Part 1). Crit Care 2013;17(1):204. PMID: 23394211
4. Levi TM, de Souza SP, de Magalhães JG, m.fl. Comparison of the RIFLE, AKIN and KDIGO criteria to predict mortality in critically ill patients. Rev Bras Ter Intensiva 2013;25(4):290-296. PMID: 24553510
5. Bagshaw SM, Uchino S, Cruz D, m.fl. A comparison of observed versus estimated baseline creatinine for determination of RIFLE class in patients with acute kidney injury. Nephrol Dial Transplant 2009;24(9):2739-2744. PMID: 19349297