Idealvægt og justeret legemsvægt

Klinisk baggrund

Ved vægtbaseret lægemiddeldosering og indstilling af respirator er valget af, hvilken kropsvægt beregningen skal bygge på, ikke ligegyldigt. Den aktuelle kropsvægt inkluderer fedtmassen, som hos patienter med adipositas kan udgøre en betydelig andel af den samlede vægt, uden at det svarer til en øgning af det farmakokinetisk relevante væv. At dosere efter den aktuelle kropsvægt risikerer da at give overdosering, særligt for lægemidler med et snævert terapeutisk vindue. Samtidig kan dosering alene efter idealvægt føre til subterapeutiske niveauer, fordi den undervurderer det faktiske fordelingsvolumen hos den overvægtige patient [2].

Instrumentet i denne beregner tjener to formål: at beregne idealvægten efter Devine til brug, hvor lungestørrelse eller nyrefunktion skal estimeres ud fra højden frem for vægten, og at beregne en justeret kropsvægt, som er et kompromis mellem idealvægt og aktuel kropsvægt til dosering ved adipositas.

Beregning af idealvægt og justeret kropsvægt

Idealvægten efter Devine beregnes ud fra køn og højde som:

$$\text{Idealvægt}_{\text{mand}} = 50 + 2{,}3 \times (\text{højde i tommer} - 60) \quad \text{kg}$$

$$\text{Idealvægt}_{\text{kvinde}} = 45{,}5 + 2{,}3 \times (\text{højde i tommer} - 60) \quad \text{kg}$$

For patienter, som er lavere end 60 tommer (152 cm), sættes parentesen til nul, det vil sige at idealvægten bliver basisvægten på henholdsvis 50 kg og 45,5 kg.

Den justerede kropsvægt beregnes som:

$$\text{Justeret kropsvægt} = \text{Idealvægt} + 0{,}4 \times (\text{Aktuel kropsvægt} - \text{Idealvægt})$$

Faktoren 0,4 betyder, at 40 procent af forskellen mellem den aktuelle vægt og idealvægten lægges til idealvægten. Det er en empirisk valgt korrektionsfaktor, som har til formål delvis at tage højde for det øgede fordelingsvolumen hos overvægtige patienter uden at dosere fuldt ud efter den samlede vægt.

Devines formel blev publiceret i 1974 og udledt til dosering af aminoglykosider. Den bygger på observationer af sammenhængen mellem højde og idealvægt hos voksne og er siden blevet den mest udbredte metode til at estimere idealvægt i klinisk praksis, selv om den aldrig har gennemgået en formel validering mod målt kropssammensætning i en moderne kohorte.

Fortolkning i praksis

Når idealvægten anvendes til respiratorindstilling, skal patientens højde måles og ikke skønnes. Et forkert skøn over højden er en af de hyppigste fejlkilder i klinisk praksis og fører direkte til et forkert tidalvolumen. Kan patienten ikke stå op, bør højden måles med målebånd i rygleje (hæl til isse) eller udledes af knæhøjden.

Validering og performance

Devines formel er ikke valideret i moderne forstand mod referencemetoder for kropssammensætning i store kohorter. Den bygger på en antagelse om en lineær sammenhæng mellem højde og idealvægt, som ikke nødvendigvis holder for meget lave eller meget høje personer. Formlen giver desuden ingen information om kropssammensætningens fordeling mellem fedtfri masse og fedtmasse, hvilket er den farmakokinetisk afgørende forskel ved adipositas.

I en gennemgang af størrelsesmål til farmakokinetiske studier hos patienter med adipositas fandt Green og Duffull, at den samlede kropsvægt var det bedste mål for fordelingsvolumenet, mens den fedtfri masse (lean body weight) var det bedste mål for clearance [1]. Intet enkelt størrelsesmål beskrev både clearance og fordelingsvolumen tilfredsstillende. Til kronisk lægemiddeldosering, hvor clearance er af primær betydning, anbefalede forfatterne, at doseringen hos patienter med adipositas ikke bør baseres på den samlede kropsvægt, men snarere på den fedtfri masse [1]. Den justerede kropsvægt er en pragmatisk tilnærmelse til dette princip, men den er ikke valideret mod målt fedtfri masse i kontrollerede studier.

For lungebeskyttende ventilation bygger anbefalingen om 6 mL/kg idealvægt på det store randomiserede ARDS-studie (ARMA, 2000), som viste nedsat mortalitet ved lavt tidalvolumen sammenlignet med traditionelt volumen. I en oversigt fra 2017 påpeger Sahetya m.fl., at idealvægtsmetoden er ufuldkommen, fordi det ventilerede lungevolumen varierer betydeligt mellem patienter med samme højde på grund af forskelle i inflammation, konsolidering, ødem og atelektaser [3]. Trods dette står 6 mL/kg idealvægt fortsat som den anbefalede strategi i de gældende retningslinjer, og bedre metoder til individuel titrering af tidalvolumen, såsom driving pressure og transpulmonalt tryk, har endnu ikke erstattet den i bred klinisk praksis [3].

Begrænsninger

Devines formel gælder voksne. Den er ikke valideret til børn og bør ikke anvendes til patienter under 18 år, hvor forholdet mellem højde og vægt er anderledes og aldersafhængigt.

Formlen forudsætter, at patientens højde er kendt og korrekt. I akutte situationer, særligt på intensivafdelinger, er en målt højde ofte ikke tilgængelig og erstattes af skøn, som kan afvige med 5 til 10 cm, hvilket giver en forkert idealvægt og dermed en forkert dosering eller et forkert tidalvolumen.

Justeret kropsvægt med korrektionsfaktoren 0,4 er et kompromis uden stærkt empirisk grundlag. Faktoren er ikke valideret i store prospektive studier og kan føre til både over- og underdosering afhængigt af lægemidlets fordelingsvolumen, lipofilicitet og clearance-mekanisme. For lipofile lægemidler, hvor fedtmassen udgør et betydeligt fordelingsvolumen, kan den justerede kropsvægt undervurdere det faktiske fordelingsvolumen. For hydrofile lægemidler, hvor fedtmassen er farmakokinetisk mindre relevant, kan den justerede kropsvægt stadig overvurdere det relevante fordelingsvolumen [1].

For patienter med ekstrem adipositas (BMI over 50) bliver forskellen mellem idealvægt og aktuel kropsvægt så stor, at selv den justerede kropsvægt kan give urimelige doser. I disse tilfælde bør doseringen individualiseres ud fra terapeutisk lægemiddelmonitorering, når en sådan er tilgængelig, frem for at man læner sig op ad en formelbaseret vægt.

Instrumentet bør ikke anvendes til patienter med betydelige amputationer, da højden ikke afspejler den tilbageværende kropsmasse. For patienter med muskeldystrofi eller andre tilstande med kraftigt reduceret muskelmasse er idealvægten en overvurdering af det farmakokinetisk relevante væv.

Kilder

1. Green B, Duffull SB. What is the best size descriptor to use for pharmacokinetic studies in the obese? Br J Clin Pharmacol 2004;58(2):119–133. PMID: 15255794
2. Ingrande J, Lemmens HJ. Dose adjustment of anaesthetics in the morbidly obese. Br J Anaesth 2010;105 Suppl 1:i16–23. PMID: 21148651
3. Sahetya SK, Mancebo J, Brower RG. Fifty Years of Research in ARDS. Vt Selection in Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2017;196(12):1519–1525. PMID: 28930639