Canadian Syncope Risk Score (CSRS)

Klinisk baggrund

Synkope er en hyppig henvendelsesårsag på akutmodtagelsen, hvor den initiale udredning ofte ikke afslører en alvorlig årsag. En andel af patienterne rammes alligevel af alvorlige hændelser inden for 30 dage, blandt andet arytmier, myokardieinfarkt, strukturel hjertesygdom, lungeemboli og død. Beslutningen om at udskrive en patient fra akutmodtagelsen bliver derfor en afvejning mellem ikke at overse en alvorlig årsag og ikke at indlægge patienter unødigt. Canadian Syncope Risk Score blev udviklet for at give en struktureret støtte til netop denne beslutning, med særligt sigte på at identificere patienter med så lav risiko, at udskrivelse er sikker.

Beregning af Canadian Syncope Risk Score

Scoren bygger på ni variable, som indsamles under besøget på akutmodtagelsen: anamnese, klinisk status, EKG, troponin og lægens vurdering af den sandsynlige synkopemekanisme. To variable er negative, det vil sige trækker fra i scoren og dermed i risikoen: disposition for vasovagale symptomer og diagnosen vasovagal synkope på akutmodtagelsen. De øvrige syv variable giver point og afspejler kardiovaskulær risiko.

$$\text{CSRS} = (-1 \times \text{vasovagal disposition}) + (1 \times \text{hjertesygdom}) + (2 \times \text{SBT <90 eller >180}) + (2 \times \text{forhøjet troponin}) + (1 \times \text{afvigende QRS-akse}) + (1 \times \text{QRS >130 ms}) + (2 \times \text{QTc >480 ms}) + (-2 \times \text{vasovagal diagnose}) + (2 \times \text{kardiel diagnose})$$

Scoren spænder fra -3 til +11.

Udledningskohorten bestod af 4030 voksne patienter (≥16 år), som henvendte sig med synkope inden for 24 timer på seks store canadiske akutmodtagelser mellem september 2010 og februar 2014 [1]. Gennemsnitsalderen var 53,6 år, 55,5 % var kvinder, og 9,5 % blev indlagt. Det primære endepunkt var adjudicerede alvorlige hændelser inden for 30 dage, hvilket forekom hos 147 patienter (3,6 %). Af 43 kandidatprædiktorer blev ni udvalgt til den endelige model, som viste god diskrimination med c-statistik 0,88 (95 % CI 0,85 til 0,90) og god kalibrering (goodness-of-fit p = 0,11) [1].

Fortolkning i praksis

Scoren oversættes til risikokategorier med forskellige handlingsanbefalinger. Kategorigrænserne stammer fra en poolet analyse af udlednings- og valideringskohorterne omfattende 8233 patienter [3].

I den poolede kohorte døde ingen patient i grupperne meget lav og lav risiko af ventrikulær arytmi, og der forekom kun ét dødsfald (forårsaget af sepsis) i disse grupper [3]. Det styrker scorens rolle som et værktøj til at identificere patienter, der sikkert kan udskrives.

Tærsklen -1 er særligt undersøgt som afgrænsning for lav risiko. I valideringskohorten gav denne tærskel en sensitivitet på 97,8 % (95 % CI 93,8 til 99,6 %) og en specificitet på 44,3 % (95 % CI 42,7 til 45,9 %) [2]. I udledningskohorten var sensitiviteten 97,7 % ved samme tærskel [1].

Validering og performance

Den store eksterne validering blev gennemført prospektivt på ni canadiske akutmodtagelser mellem marts 2014 og april 2018 og omfattede 3819 patienter med synkope [2]. Gennemsnitsalderen var 53,9 år, og 54,7 % var kvinder. Alvorlige hændelser inden for 30 dage forekom hos 139 patienter (3,6 %), hvoraf 13 døde. AUC var 0,91 (95 % CI 0,88 til 0,93), hvilket svarer til udledningskohorten. Kalibreringen var fremragende med en kalibreringshældning på 1,0 og ingen signifikant forskel mellem forudsagt og observeret risiko (p = 0,26). Andelen af patienter med alvorlige hændelser steg fra 0,3 % i gruppen med meget lav risiko til 51,3 % i gruppen med meget høj risiko [2].

En amerikansk prospektiv validering på seks akutmodtagelser (2020 til 2024) omfattende 1263 patienter ≥40 år med synkope eller præsynkope viste derimod dårligere performance [4]. AUC for alvorlige hændelser var 0,72 (95 % CI 0,67 til 0,78). Ved tærsklen CSRS <0 var sensitiviteten 91,9 % (95 % CI 85,7 til 98,1 %) og den negative prædiktive værdi 97,5 %. I denne kohorte var medianalderen højere (66 år), og andelen af alvorlige hændelser større (5,9 %). FAINT score, et alternativt instrument til patienter ≥40 år, var mere sensitivt end lægers usystematiske risikovurdering, mens CSRS ikke var det [4].

En systematisk oversigt og metaanalyse fra 2025 identificerede CSRS som en af tre kliniske beslutningsregler for synkope, der er valideret i mere end to studier [5]. CSRS var valideret i fem studier med en positiv likelihood ratio på 1,15 til 2,58 og en negativ likelihood ratio på 0,05 til 0,50. Oversigten konstaterer, at evidenskvaliteten for de fleste beslutningsregler er lav, men at CSRS hører til de bedst validerede.

Begrænsninger

Scoren gælder patienter, hvor der ikke identificeres en alvorlig årsag til synkopen under den initiale udredning på akutmodtagelsen. Er en alvorlig diagnose åbenlys ved indexbesøget, for eksempel aortadissektion, gastrointestinal blødning eller akut myokardieinfarkt, skal patienten håndteres ud fra den diagnose og ikke risikostratificeres med CSRS.

To af variablene kræver klinisk vurdering: disposition for vasovagale symptomer samt diagnosen vasovagal henholdsvis kardiel synkope på akutmodtagelsen. Disse er subjektive og kan variere mellem bedømmere, hvilket sænker reproducerbarheden. I den amerikanske validering, hvor patienterne var ældre og hændelsesfrekvensen højere, var diskriminationen lavere end i de canadiske studier [4]. Det tyder på, at scoren kan præstere dårligere i populationer med højere alder og en større andel med kardiovaskulær sygdom end den oprindelige kohorte.

Scoren er heller ikke evalueret til børn under 16 år eller til patienter med præsynkope uden fuldstændigt bevidsthedstab i de oprindelige studier, selv om den amerikanske validering inkluderede præsynkope [4]. Troponinværdien defineres ud fra den lokale metodes øvre normalgrænse, hvilket betyder, at forskellige laboratorier kan klassificere den samme patient forskelligt.

Kilder

1. Thiruganasambandamoorthy V m.fl. Development of the Canadian Syncope Risk Score to predict serious adverse events after emergency department assessment of syncope. CMAJ 2016. PMID: 27378464
2. Thiruganasambandamoorthy V m.fl. Multicenter Emergency Department Validation of the Canadian Syncope Risk Score. JAMA Intern Med 2020. PMID: 32202605
3. Thiruganasambandamoorthy V m.fl. Personalised risk prediction following emergency department assessment for syncope. Emerg Med J 2022. PMID: 34740890
4. Suh EH m.fl. Validation of 2 Syncope Risk Scores and Comparison With Physician Risk Estimation. JAMA Netw Open 2026. PMID: 42154462
5. Wakai A m.fl. Risk-stratification tools for emergency department patients with syncope: A systematic review and meta-analysis of direct evidence for SAEM GRACE. Acad Emerg Med 2025. PMID: 39496561