Shanghai-score for Brugadas syndrom

Klinisk baggrund

Diagnosen Brugadas syndrom har traditionelt hvilet på ét enkelt kriterium: et spontant type 1 Brugada-mønster i de højresidige prækordiale afledninger. Det efterlader et stort antal patienter i en gråzone, særligt dem med type 2/3-mønster, som kræver provokationstest, eller dem med anamnese med arytmiske hændelser, men et ikke-diagnostisk EKG. Beslutningen om, hvor langt udredningen skal drives, om der skal foretages genetisk testning, og om ICD er indiceret, bliver da et klinisk skøn uden struktureret grundlag.

Shanghai-scoren blev udviklet for at erstatte det binære diagnosekriterium med en multiparametrisk vurdering, som vejer EKG-fund, klinisk anamnese, arvelighed og genetik sammen. Scoren er altså et diagnostisk instrument og ikke et værktøj til risikostratificering af arytmiske hændelser, selv om valideringsstudier sekundært har undersøgt dens prognostiske egenskaber.

Beregning af Shanghai-scoren for Brugadas syndrom

Scoren er summen af det enkeltpunkt med flest point i hver af tre kategorier (EKG, klinisk anamnese, arvelighed) plus et tillæg for genetik:

$$\text{Shanghai-score} = \max(\text{EKG}) + \max(\text{anamnese}) + \max(\text{arvelighed}) + \text{genetik}$$

hvor genetik bidrager med 0 eller 0,5 point, afhængigt af om der identificeres en sandsynligt patogen mutation i et Brugada-associeret gen.

De fire kategorier og deres pointtrin er:

Scoren blev ikke udledt af en statistisk model, men konstrueret ved ekspertkonsensus i HRS/EHRA/APHRS/SOLAECE-konsensusrapporten om J-bølgesyndromer fra 2016, hvor pointtildelingen blev baseret på tilgængelig litteratur og vægtede koefficienter fra begrænsede datasæt [1]. Konsensusdokumentet anfører udtrykkeligt, at pointsystemet kræver løbende validering.

Fortolkning i praksis

En patient med udelukkende et lægemiddel- eller feberinduceret type 1-mønster (3,0 point) og uden yderligere anamnese eller arvelighed havner i intervallet "muligt" og opfylder dermed ikke kriterierne for sikker Brugadas syndrom. Det er en bevidst designet egenskab: konsensusdokumentet nedgraderede det isolerede provokationsinducerede type 1-mønster fra at være diagnostisk til at kræve støtte fra yderligere kliniske træk [1,4]. ESC-retningslinjen fra 2022 om ventrikulære arytmier og pludselig hjertedød følger dette synspunkt og angiver, at et lægemiddelinduceret type 1-mønster kun styrker diagnosen, når der samtidig er relevante symptomer eller familiær anamnese [4].

Validering og performance

Den første eksterne validering blev udført af Kawada m.fl. i en kohorte på 393 patienter udredt for Brugadas syndrom på Okayama University i Japan mellem 1996 og 2016 [2]. Af disse var 271 asymptomatiske, 99 havde synkope og 23 havde dokumenteret ventrikelflimren (VF). I alt 348 patienter (88 %) opnåede en score ≥3,5 og blev klassificeret som sandsynligt/sikkert Brugadas syndrom. Under en opfølgning på median 97,3 måneder fik 43 patienter VF. Forskellen i arytmihændelser mellem pointgrupperne var signifikant (p = 0,01). Afgørende var, at ingen patient med en score <3,5 (muligt eller ikke diagnostisk) oplevede en malign arytmihændelse i opfølgningsperioden [2].

Når Shanghai-scoren er blevet afprøvet som prognostisk instrument til forudsigelse af arytmihændelser, har diskriminationen været moderat. En systematisk oversigt fra 2025 af Gomes m.fl., som omfattede 16 studier og 11 unikke risikomodeller for Brugadas syndrom, beregnede en poolet c-statistik for Shanghai-scoren på AUC 0,69 (95 % KI 0,61–0,76) hos patienter i primær profylakse, hvilket var lavest blandt de sammenlignede modeller [3]. Samme oversigt vurderede samtlige inkluderede modeller til at have høj risiko for bias efter PROBAST med hyppige mangler i form af uegnede inklusionskriterier, få hændelser og mangelfuld rapportering af kalibrering [3].

En narrativ oversigt fra 2025 sammenfatter, at Shanghai-scoren ved prognostisk anvendelse har høj sensitivitet, men lav specificitet, med en c-statistik mellem 0,69 og 0,80 i forskellige valideringsforsøg [5]. Scoren er ikke optaget i internationale retningslinjer som prognostisk værktøj, og hverken ESC eller AHA/ACC/HRS anbefaler den til beslutninger om ICD [5].

Begrænsninger

Shanghai-scoren er et diagnostisk instrument og skal ikke anvendes som beslutningsgrundlag for ICD-implantation. Risikostratificering ved sikker Brugadas syndrom bygger på andre variable, først og fremmest arytmisk synkope og inducerbarhed ved elektrofysiologisk undersøgelse (EPS), som er de eneste prædiktorer, der er vejledende efter gældende retningslinjer [5].

EKG-fundene skal fortolkes uden confoundere til stede. Feber, myokardieiskæmi, elektrolytforstyrrelser og visse lægemidler kan efterligne et type 1 Brugada-mønster og føre til forkert pointtildeling. Et feberinduceret type 1-mønster hos en patient uden anden anamnese eller arvelighed giver 3,0 point og dermed intervallet "muligt", men feberen skal være til stede på tolkningstidspunktet, for at fundet er gyldigt.

Pointsystemet bygger på ekspertkonsensus og ikke på en formel statistisk udledning fra en defineret kohorte [1]. Vægtningen af de enkelte komponenter er derfor ikke empirisk valideret på samme måde som ved regressionsbaserede risikomodeller. Kawada-valideringen kom fra ét enkelt center i Japan med en patientpopulation domineret af asymptomatiske personer, hvilket begrænser generaliserbarheden til andre etniske grupper og til patienter med anden symptomatologi [2].

Genetikkomponenten tildeler 0,5 point for en sandsynligt patogen mutation, men penetransen ved Brugada-associerede mutationer, særligt i SCN5A, er ufuldstændig, og mange patienter med klinisk manifest Brugadas syndrom har ingen påviselig mutation. Genetikkens bidrag til scoren er derfor lille og kan både over- og undervurdere den diagnostiske sandsynlighed afhængigt af sammenhængen.

Kilder

1. Antzelevitch C m.fl. J Wave Syndrome Expert Consensus Report: Diagnosis, Risk Stratification, and Management. Heart Rhythm 2016. PMID: 27810171
2. Kawada S m.fl. Shanghai Score System for Diagnosis of Brugada Syndrome: Validation of the Score System and Reclassification of the Patients. JACC Clin Electrophysiol 2018. PMID: 29929664
3. Gomes DA m.fl. Multiparametric models for predicting major arrhythmic events in Brugada syndrome: a systematic review and critical appraisal. Europace 2025. PMID: 40314213
4. Behr ER m.fl. The diagnostic role of pharmacological provocation testing in cardiac electrophysiology: a clinical consensus statement. Europace 2025. PMID: 40165484
5. Rattanawong P, Shen WK. Brugada syndrome risk scores: what we've learned and what's next. Front Cardiovasc Med 2025. PMID: 41696545