Transkutan og transvenøs pacing

Transkutan pacing tager sekunder at starte og kan holde en patient i live, indtil en transvenøs elektrode er på plads, men kun, hvis den virker, og den hyppigste fejlkilde er, at man tror, den gør det. Muskeltrækninger i brystkassen og spikes på skærmen betyder ingenting. Capture er først verificeret, når hver pacemakerspike efterfølges af et bredt QRS og en puls, der kan mærkes. Den anden forudsigelige fejl er at glemme, at pacingen gør meget ondt hos en vågen patient.

Indikationer

Omgående pacing (transkutan) ved bradykardi med hæmodynamisk påvirkning (hypotension, shock, bevidsthedspåvirkning, hjertesvigt, myokardieiskæmi eller synkope) som ikke har responderet på atropin:

• Totalt blok (AV-blok III) og AV-blok II Mobitz type 2.
• Udtalt sinusbradykardi, sinusarrest, syg sinusknude med lange pauser.
• Bradykardi ved forgiftning med betablokker, calciumantagonist eller digitalis, mens antidot og specifik behandling afventes.
• Bradyasystoli under og efter hjertestop med tilbageværende elektrisk aktivitet.
• Overdrive-stimulation ved bradykardiafhængig torsades de pointes.

Beredskabspacing (elektroder påsat, men apparatet ikke i gang) ved AV-blok II Mobitz type 2, nyopdaget totalt blok uden aktuelle symptomer, skiftende grenblok ved akut forvægsinfarkt samt forud for lægemidler eller indgreb med kendt bradykardirisiko.

Transvenøs pacing vælges, når behovet bliver mere end kortvarigt: fortsat pacingafhængighed, utilstrækkelig eller uopnåelig transkutan capture, eller når patienten ikke tolererer den transkutane smerte. Den er en bro til en permanent pacemaker eller til, at den bagvedliggende årsag er afhjulpet.

Kontraindikationer

• Hypotermi med en kropstemperatur under cirka 30 °C: det hypoterme myokardium er irritabelt, og pacing kan udløse ventrikelflimren. Prioritér opvarmning.
• Bradykardi hos en patient med normal cirkulation og uden symptomer kræver ingen pacing, kun overvågning og beredskab.
• Asystoli uden nogen elektrisk aktivitet: pacing har ingen dokumenteret gavn dér.
• Transkutan pacing: forbrænding eller sårskade i elektrodeområdet.
• Transvenøs pacing: de relative kontraindikationer er de samme som for centralt venekateter: koagulopati, infektion ved indstikstedet, kendt trombose i målkarret. Ved en mekanisk trikuspidalprotese må elektroden ikke føres gennem klappen.

Håndteringsrækkefølge ved akut bradykardi

flowchart TD
  A[Bradykardi] --> B[Tegn paa haemodynamisk paavirkning?<br/>Hypotension, shock, svigt, iskaemi, bevidsthedspaavirkning]
  B -- Nej --> C[Overvaag, soeg aarsagen,<br/>saet pacingelektroder paa i beredskab]
  B -- Ja --> D[Ilt ved hypoksi, venevej, EKG-overvaagning<br/>Seponér bradykardifremkaldende laegemidler]
  D --> E[Atropin 0,5-1 mg iv, gentages hvert 3.-5. minut<br/>op til hoejst 3 mg]
  E --> F[Effekt?]
  F -- Ja --> G[Fortsat overvaagning,<br/>udred aarsagen og behovet for pacemaker]
  F -- Nej --> H[Transkutan pacing samtidig med<br/>infusion af isoprenalin, adrenalin eller dopamin]
  H --> I[Er capture opnaaet og tolerabel?]
  I -- Ja --> J[Fortsat pacing med analgesi og sedation]
  I -- Nej --> K[Transvenoes pacemaker]
  J --> K
  K --> L[Permanent pacemaker eller afhjulpet aarsag]

Atropin gives i doser på 0,5–1 mg intravenøst, gentaget hvert tredje til femte minut op til i alt højst 3 mg. Doser under 0,5 mg kan paradoksalt forværre bradykardien og skal undgås. Atropin virker på sinusknuden og AV-knuden og er derfor virkningsløst, undertiden skadeligt, ved infranodalt blok med brede QRS; udsæt ikke pacingen for at prøve endnu en dosis. Kronotrop støtte gives som infusion af isoprenalin, adrenalin eller dopamin efter lokal rutine og erstatter ikke pacing ved udtalt instabilitet.

Transkutan pacing

Udstyr

• Defibrillator med pacingfunktion og selvklæbende multifunktionselektroder.
• Et separat 3-aflednings-EKG-kabel tilsluttet patienten: apparatet registrerer rytmen via kablet, ikke via elektrodepladerne.
• Pulsoximeter, blodtryksmanchet, arteriekanyle ved længerevarende pacing.
• Venevej, ilt, sug, luftvejsudstyr.
• Analgetika og sedation: en opioid (morfin eller fentanyl) i kombination med en benzodiazepin (midazolam eller diazepam) er den almindeligste kombination; propofol anvendes på afdelinger med luftvejskompetence.

Udførelse

1. Tør huden tør, og barbér efter behov. Klip ikke hårene af: små sår giver brændende smerte.
2. Placér elektroderne, helst anteroposteriort: den ene anteriort over prækordiet til venstre for brystbenet, den anden på ryggen mellem venstre skulderblad og rygsøjlen. Anterolateral placering fungerer også og bevares, hvis tiden er knap, eller elektroderne allerede sidder til defibrillering.
3. Tilslut EKG-kablet, og vælg en ekstremitetsafledning med en tydelig R-tak, så apparatet kan registrere egne slag.
4. Indstil demand-tilstand (synkroniseret) hos en patient med egen rytme, så stimulationen ikke havner i den sårbare fase. Fast frekvens anvendes kun, når egen rytme helt mangler, eller registreringen ikke fungerer.
5. Indstil frekvensen. Hos den bevidstløse patient 70–100 slag i minuttet. Hos den vågne kan en lavere frekvens, ned mod 40–50, give en tilstrækkelig cirkulation med mindre smerte, mens analgesien får lov at virke.
6. Giv analgesi og sedation, før strømmen trappes op, hvis patientens tilstand tillader det.
7. Øg strømstyrken fra nul i trin, indtil der opnås capture. Tærsklen ligger ofte omkring 70–80 mA, men bliver i praksis betydeligt højere; hos en bevidstløs patient i en akut situation kan man starte direkte på 150–200 mA og derefter trappe ned.
8. Verificér capture på to måder. Elektrisk: hver spike skal efterfølges af et bredt QRS med en efterfølgende modsatrettet T-tak. Mekanisk: puls i a. femoralis eller a. carotis synkront med pacingfrekvensen, alternativt en pletysmografkurve, der følger pacingen. Palpér ikke a. radialis: muskeltrækningerne i armen kan føles som pulsslag.
9. Læg cirka 10 % margin over tærsklen, og lad den indstilling stå.
10. Kontrollér blodtryk og bevidsthedsniveau, og dokumentér tærskelværdi, frekvens og lægemidler.

Smerten er reglen, ikke undtagelsen. Den vågne patient oplever kraftige skeletmuskelkontraktioner og brændende ubehag ved hver stimulation. En patient, der slår hænderne væk eller river i elektroderne, er underbehandlet, ikke urolig. Transkutan pacing er ikke tænkt at skulle stå på i timevis.

Transvenøs pacing

Forberedelser

• Sterilt udstyr som til et centralt venekateter: steril påklædning, klorhexidinsprit, ultralyd med sterilt overtræk.
• En introducer-sheath i en størrelse, der passer til elektroden, samt en temporær pacemakerelektrode, oftest med ballon til flowstyret fremføring.
• Ekstern pulsgenerator, kontrolleret batteriniveau samt tilslutningskabel.
• Gennemlysning, hvor det er tilgængeligt; i en akut situation føres elektroden i stedet ind ultralyds- eller EKG-styret.
• Transkutan pacing bevares som sikkerhedsnet under hele indgrebet.

Udførelse

1. Adgang. Højre v. jugularis interna giver den mest direkte vej til højre ventrikel og er førstevalg; venstre v. subclavia er et alternativ, men bør gemmes til en eventuel permanent pacemaker. V. femoralis anvendes, når halsen er utilgængelig, men kræver gennemlysning og immobiliserer patienten. Punktér ultralydsvejledt, og anlæg sheathen med Seldingerteknik.
2. Fremføring. Før elektroden ind gennem sheathen. Blæs først ballonen op, når spidsen har passeret sheathens ende, og lad blodstrømmen bære elektroden gennem v. cava superior, højre atrium og trikuspidalklappen ned i højre ventrikel.
3. Styring uden gennemlysning: tilslut elektrodens distale pol til en brystafledning på EKG-apparatet, og følg det intrakardielle signalmønster: en stor P-tak i atriet, dominerende ventrikelkompleks, når klappen er passeret, og ST-elevation som tegn på kontakt med ventrikelvæggen. Alternativt føres elektroden frem med apparatet i pacingtilstand og høj output; placeringen er rigtig, når der opstår capture med en venstregrenbloklignende, opadrettet ventrikelakse.
4. Målplaceringen er højre ventrikels apex, med spidsen an mod den trabekulerede ventrikelvæg. Tøm ballonen, når målplaceringen er nået.
5. Tærskelmåling. Sæt frekvensen mindst 10 slag over patientens egen, og sænk derefter strømstyrken gradvis, indtil capture mistes. Tærsklen skal være lav, retningsværdi under 1 mA (svarende til omkring 1 V). En høj tærskel betyder dårlig vægkontakt, og elektroden skal lægges om.
6. Indstil output med margin: mindst to til tre gange den målte tærskel. Tærsklerne stiger i løbet af de første døgn på grund af en lokal vævsreaktion, og en output uden margin giver tabt capture om natten.
7. Sensing-kontrol. Sænk pacingfrekvensen under patientens egen rytme, og kontrollér, at apparatet registrerer de egne slag og inhiberes: sense-lampen skal blinke ved hvert eget QRS. Justér følsomheden (mV), indtil egne slag registreres, uden at T-takker eller forstyrrelser tælles med. En lavere indstillet mV-værdi betyder højere følsomhed. Undersensing giver stimulation i den sårbare fase; oversensing giver manglende stimulation hos en pacemakerafhængig patient.
8. Indstil den endelige frekvens, sædvanligvis 60–80 slag i minuttet i demand-tilstand.
9. Fiksér elektroden med sutur, læg en aflastningssløjfe, og dæk sterilt. Dislokation er den hyppigste komplikation og skyldes næsten altid mangelfuld fiksering.
10. Røntgen af thorax bagefter for at bekræfte elektrodens placering og udelukke pneumothorax.
11. Dokumentér adgangsvej, indføringsdybde, tærskel, output, følsomhed og frekvens i journalen.

Komplikationer

Transkutan pacing:

Transvenøs pacing:

Efterbehandling og opfølgning

• Kontinuerlig EKG-overvågning, så længe patienten er pacingafhængig, og alarmgrænser, der fanger manglende capture.
• Kontrollér tærskel, sensing og batteriniveau mindst én gang i døgnet samt ved hver episode med pacingsvigt. En stigende tærskel taler for dislokation eller vævsreaktion.
• Inspicér og skift forbindingen ved indstikstedet efter den lokale CVK-rutine; dokumentér antallet af liggedage.
• Hold den eksterne pulsgenerators indstillinger låst eller tapet over, så de ikke bliver ændret ved et uheld.
• Tag tidligt stilling til permanent pacemaker. Reversible årsager (lægemidler, hyperkaliæmi, iskæmi, hypotyreose, borreliose, infektion) skal udelukkes, før patienten får en permanent enhed. En temporær elektrode må ikke ligge længere end nødvendigt.
• Ved inferior myokardieinfarkt med AV-blok forsvinder blokket ofte inden for få dage; ved forvægsinfarkt med blok er prognosen dårligere, og permanent pacemaker er oftere nødvendig.
• Informér patienten om årsagen, om de nationale kørekortsregler ved synkope og om, hvad der sker herefter.

Almindelige faldgruber

• At vurdere capture alene ud fra monitorbilledet. Palpér a. femoralis eller a. carotis, ikke a. radialis, hvor muskeltrækningerne narrer.
• At forveksle muskeltrækninger med capture. At brystkassen trækker sig sammen betyder kun, at skeletmuskulaturen stimuleres.
• Ikke at tilslutte EKG-kablet til apparatet og tro, at elektrodepladerne er nok til registreringen.
• At pace en vågen patient uden analgesi og sedation.
• At give atropin i doser under 0,5 mg eller at blive ved med at give atropin ved infranodalt blok med brede QRS i stedet for at gå videre til pacing.
• At lade transkutan pacing køre i timevis i stedet for at bestille en transvenøs elektrode.
• At acceptere en høj stimulationstærskel ved transvenøs pacing i stedet for at lægge elektroden om.
• At indstille output uden margin: tærsklerne stiger i løbet af de første døgn.
• At glemme sensing-kontrollen, så pacemakeren stimulerer ind i den vulnerable fase eller inhiberes af forstyrrelser.
• At glemme fiksering, aflastningssløjfe og røntgen af thorax efter transvenøs anlæggelse.
• Ikke at lede efter en reversibel årsag, før en permanent pacemaker planlægges.