Edrofoniumtest

Edrofonium er en meget korttidsvirkende kolinesterasehæmmer: effekten indtræder inden for knap et minut og er væk efter 5–10 minutter. Det gør kun testen anvendelig, hvis du på forhånd har udvalgt et objektivt måleligt fund (sædvanligvis ptose eller udtrættelig blikparese), som kan vurderes før og under effektvinduet. Den muskarine effekt kan samtidig give udtalt bradykardi og i sjældne tilfælde asystoli, og testen må derfor aldrig foretages uden atropin, EKG-overvågning og adgang til luftvejshjælp.

Indikationer

• Klinisk mistanke om myasthenia gravis hos en patient med tydelige, objektivt verificerbare udtrætningssymptomer.
• Vurdering af, om en vedvarende svaghed hos en kendt myastenipatient responderer på yderligere kolinesterasehæmning.

Testen har i de fleste studier en sensitivitet på omkring 70–95 % og er ikke specifik: også motorneuronsygdom, myopatier og Lambert–Eatons syndrom kan give et positivt udfald. En negativ test udelukker ikke myasthenia gravis.

I dag har testen en tilbagetrukket rolle. Edrofonium kan være vanskeligt tilgængeligt, og diagnostikken hviler i stedet på antistofanalyse (AChR-antistoffer hos cirka 80 % ved generaliseret og omkring halvdelen ved okulær myasteni, dernæst MuSK- og LRP4-antistoffer) samt neurofysiologi (repetitiv nervestimulation med dekrement ≥ 10 % ved 3 Hz, sensitivitet cirka 75 %; enkeltfiber-EMG cirka 95 %).

Kontraindikationer

• Kendt overfølsomhed over for edrofonium.
• Mekanisk hindring i tarm eller urinveje.
• Udtalt bradykardi, syg sinusknude eller højgradigt AV-blok uden pacemakerbeskyttelse.
• Astma og anden udtalt bronkoobstruktiv sygdom (relativ); risikoen for bronkospasme er reel.
• Hypotension og hæmodynamisk instabilitet.
• Respiratorisk påvirkning under en igangværende krise. Adskil i stedet tilstandene ved midlertidigt at seponere kolinesterasehæmmeren under overvågning, hvor luftvejen kan sikres.

Forberedelser og udstyr

• Edrofonium 10 mg/ml, 1 ml (licenspræparat; bestil i god tid).
• Atropin 0,5 mg til præmedicinering plus yderligere atropin trukket op i sprøjte som beredskabsdosis. Glykopyrron (Robinul) 0,2 mg er et alternativ til præmedicinering.
• Perifert venekateter, gennemskylning med isotonisk saltvand.
• EKG-overvågning, pulsoximetri og blodtryksmåling under hele testen.
• Ilt, sug, maske og pose samt adgang til udstyr og kompetence til avanceret genoplivning i lokalet.
• To personer: én, der injicerer og overvåger, og én, der vurderer og dokumenterer muskelfunktionen.

Definér effektmålet før testen. Mål ptosens størrelse i millimeter, tiden til diplopi ved opadblik eller antallet af sekunder, patienten kan holde hovedet løftet fra lejet. Filmoptagelse før og under testen er en fordel. En test uden et forudbestemt mål bliver et subjektivt gæt.

Udførelse

1. Kontrollér indikation og kontraindikationer, tilslut EKG-overvågning, og anlæg venekateter.
2. Dokumentér udgangsstatus for det valgte fund: måling, foto eller film.
3. Giv atropin 0,5 mg intravenøst (alternativt glykopyrron 0,2 mg) for at mindske risikoen for en kolinerg vagal reaktion med bradykardi. Vent 5–10 minutter.
4. Giv 2 mg edrofonium intravenøst som testdosis. Observér puls, blodtryk og muskelstyrke i nogle minutter.
5. Tolererer patienten testdosis uden generende bivirkninger, gives yderligere 8 mg intravenøst, langsomt. En hurtig injektion øger risikoen for nikotine effekter med paradoksalt tiltagende svaghed.
6. Vurder det valgte fund kontinuerligt under effektvinduet, fra 40 sekunder til 5–10 minutter efter injektionen.
7. Afbryd ved bradykardi, bronkospasme, udtalt salivation eller tiltagende svaghed, og giv atropin.
8. Overvåg i mindst 30 minutter efter afsluttet test.

flowchart TD
  A[Objektivt måleligt udtrætningsfund valgt og dokumenteret] --> B[EKG-overvågning, venekateter, atropin i beredskab]
  B --> C[Atropin 0,5 mg iv eller glykopyrron 0,2 mg iv]
  C --> D[Vent 5 til 10 minutter]
  D --> E[Edrofonium 2 mg iv som testdosis]
  E --> F[Tolereres dosis?]
  F -- Nej: bradykardi eller bronkospasme --> G[Afbryd, giv atropin, overvåg]
  F -- Ja --> H[Edrofonium 8 mg iv langsomt]
  H --> I[Tydelig objektiv bedring inden for 3 minutter?]
  I -- Ja --> J[Positiv test: støtter myasthenia gravis, men er ikke specifik]
  I -- Nej --> K[Negativ test: udelukker ikke myasteni, gå videre med antistoffer og neurofysiologi]

Alternativer, når edrofonium ikke er tilgængeligt

Tolkning

• En positiv test kræver en tydelig, objektiv symptomlindring inden for 3 minutter, ikke at patienten føler sig stærkere.
• Subjektiv bedring uden målbar ændring tæller ikke. Placeboeffekten er betydelig.
• En positiv test støtter en forstyrrelse i den neuromuskulære transmission, men afgør ikke diagnosen. Antistoffer og neurofysiologi skal foretages uanset udfaldet.
• Er patienten i behandling med pyridostigmin, skal medicinen seponeres mindst 12 timer før den neurofysiologiske undersøgelse for ikke at maskere fundene.

Myasten kontra kolinerg krise

Begge tilstande giver tiltagende svaghed og truende respirationssvigt. Det, der adskiller den kolinerge krise, er fremtrædende kolinerge symptomer: fascikulationer, muskelkramper, miosis, øget tåre- og spytflåd, øget bronkiesekretion, mavesmerter, opkastning, diarré, svedtendens og bradykardi. Kolinerg krise optræder først og fremmest ved pyridostigmindoser over cirka 500 mg i døgnet.

flowchart TD
  A[Tiltagende svaghed hos kendt myastenipatient] --> B[Sikr luftvej og respiration først: intensiv- eller intermediærplads]
  B --> C[Kolinerge tegn: miosis, salivation, fascikulationer, diarré, bradykardi?]
  C -- Ja --> D[Mistænk kolinerg krise]
  C -- Nej --> E[Mistænk myasten krise]
  D --> F[Seponér midlertidigt kolinesterasehæmmeren under overvågning]
  F --> G[Bedres patienten?]
  G -- Ja --> H[Kolinerg krise bekræftet: utilstrækkelig immunmodulation, revurder den behandling]
  G -- Nej --> E
  E --> I[Plasmaferese eller IVIG tidligt, overvej steroid, neostigmin efter skema]

Anvend ikke edrofoniumtesten til at adskille myasten fra kolinerg krise. Ved en kolinerg krise kan dosis forværre svagheden og få respirationen til at svigte. Den enkleste og sikreste måde er midlertidigt at seponere kolinesterasehæmmeren med patienten et sted, hvor ventilation kan gives. Bemærk også, at gasanalyserne kan være normale, indtil patienten holder op med at trække vejret: følg respirationsfrekvens, vitalkapacitet og det kliniske indtryk, ikke gasanalysen alene.

Komplikationer

• Bradykardi og i sjældne tilfælde asystoli: den alvorligste risiko og grunden til præmedicinering med atropin og EKG-overvågning.
• Bronkospasme og øget bronkiesekretion, især hos patienter med astma.
• Muskarine gener: salivation, tåreflåd, svedtendens, mavesmerter, kvalme, opkastning, diarré, vandladningstrang.
• Fascikulationer og muskelkramper.
• Kolinerg svaghed ved for hurtig eller for stor dosis med paradoksalt tiltagende parese.
• Synkope og hypotension.

Efterbehandling og opfølgning

Patienten overvåges, indtil de muskarine symptomer er klinget af, sædvanligvis inden for 30 minutter. Dokumentér dosis, tidspunkter, det målte effektmål før og efter samt bivirkninger, gerne med billede eller film, som er det, der kan vises til den næste, der skal vurdere patienten.

Fortsat udredning uafhængigt af testresultatet: AChR-antistoffer, ved negativt udfald MuSK- og LRP4-antistoffer, repetitiv nervestimulation og om nødvendigt enkeltfiber-EMG. CT af thorax med spørgsmålet thymom skal altid foretages ved bekræftet myasthenia gravis. Informér patienten om, at infektion, stress, kirurgi, graviditet og visse lægemidler hurtigt kan forværre tilstanden, og at der da skal søges hjælp tidligt.

Almindelige faldgruber

• Test uden et forudbestemt objektivt mål. Uden måling før og efter bliver vurderingen vilkårlig.
• Manglende præmedicinering med atropin: den vagale reaktion er den farlige del af testen.
• For hurtig injektion af hele dosis i stedet for fraktioneret 2 mg efterfulgt af 8 mg.
• Test i stedet for luftvejshåndtering hos en patient med begyndende respirationssvigt.
• At anvende testen til at adskille myasten fra kolinerg krise.
• At tolke en negativ test, som om myasteni er udelukket: sensitiviteten er cirka 70–95 %.
• At tolke en positiv test som diagnostisk: andre neuromuskulære sygdomme kan også respondere.
• At glemme, at pyridostigmin skal pauseres mindst 12 timer før den neurofysiologiske undersøgelse.