Synacthentest

Testen måler binyrebarkens evne til at svare på maksimal ACTH-stimulation, og det er sjældent selve injektionen, der afgør, om svaret kan tolkes. Det, der afgør sagen, er, om patienten er i behandling med et steroid, der krydsreagerer i kortisolanalysen, om prøverne er taget på de rigtige tidspunkter, og om du ved, hvilken beslutningsgrænse jeres eget laboratoriums metode anvender. Ved mistanke om addisonkrise skal der straks gives hydrokortison; testen må aldrig forsinke behandlingen.

Indikationer

• Mistanke om primær binyrebarkinsufficiens (Addisons sygdom): træthed, vægttab, hyperpigmentering, hyponatriæmi, hyperkaliæmi, ortostatisme.
• Mistanke om sekundær binyrebarkinsufficiens ved hypofysesygdom, efter hypofysekirurgi eller stråleterapi eller ved mistanke om suppression af HPA-aksen efter langvarig glukokortikoidbehandling.
• Basalt morgenkortisol i gråzonen. En morgenværdi under cirka 100 nmol/l taler stærkt for insufficiens, og en værdi over cirka 350–400 nmol/l gør insufficiens usandsynlig; derimellem er der behov for en stimulationstest. Også disse grænser er analyseafhængige.
• Opfølgning af kendt HPA-suppression for at afgøre, om substitutionen kan afsluttes.

Testen er ikke førstevalgsundersøgelse ved mistanke om en akut krise. Der tages kortisol og ACTH omgående, behandlingen gives, og testen foretages senere.

Kontraindikationer

• Kendt overfølsomhed over for tetracosactid eller ACTH.
• Udtalt allergisk sygdom, især svær astma og anafylaksi i anamnesen: en relativ kontraindikation; testen foretages da med beredskab til anafylaksi.
• Igangværende ubehandlet addisonkrise: behandl først, test bagefter.

Forberedelser og udstyr

• Tetracosactid (Synacthen) 0,25 mg/ml, 1 ampul.
• Perifert venekateter, saltvandsskylning.
• Glas til S-/P-kortisol efter den lokale anvisning samt et kølet EDTA-glas til P-ACTH, der skal centrifugeres og fryses hurtigt: ACTH er ustabilt ved stuetemperatur.
• Akutberedskab: adrenalin, antihistamin, ilt.

Lægemidler, der skal håndteres før testen

Den, der har behov for steroiddækning for overhovedet at klare testdagen, kan altså få dexamethason. Det er den praktiske nøgle: patienten behøver ikke at efterlades uden beskyttelse, for at testen kan tolkes.

Udførelse

1. Læg testen om morgenen, helst med start klokken 08–09, med patienten fastende eller efter en let morgenmad efter lokal rutine. Lad patienten hvile liggende eller siddende i mindst 15 minutter.
2. Anlæg venekateter. Vent nogle minutter: selve stikket kan give en stressbetinget kortisolstigning.
3. Tag nulprøven: kortisol og P-ACTH. ACTH-prøven tages før injektionen og håndteres kølet.
4. Injicér 0,25 mg tetracosactid intravenøst langsomt. Intramuskulær administration er et ligeværdigt alternativ, når der ikke er venevej.
5. Skyl venekateteret. Kassér de første milliliter ved den efterfølgende prøvetagning, så tilbageværende lægemiddel ikke forurener prøven.
6. Tag kortisol efter 30 minutter og efter 60 minutter. Visse laboratorier nøjes med ét af tidspunkterne; følg den lokale anvisning, men ved et tvivlsomt svar er begge værdifulde.
7. Observér patienten under hele testen og i 15 minutter efter den sidste prøvetagning.

flowchart TD
  A[Mistanke om binyrebarkinsufficiens] --> B[Mistanke om akut krise?]
  B -- Ja --> C[Tag kortisol og ACTH, giv hydrokortison 100 mg iv straks]
  C --> D[Udred med Synacthentest senere]
  B -- Nej --> E[Justér steroiderne: pause i hydrokortison, skift om noedvendigt til dexamethason]
  E --> F[Tid 0 min: kortisol og P-ACTH, giv tetracosactid 0,25 mg iv]
  F --> G[Tid 30 min: kortisol]
  G --> H[Tid 60 min: kortisol]
  H --> I[Topkortisol over laboratoriets beslutningsgraense?]
  I -- Ja --> J[Normalt svar: primaer insufficiens udelukket]
  I -- Nej --> K[P-ACTH i nulproeven]
  K -- Hoejt --> L[Primaer binyrebarkinsufficiens]
  K -- Lavt eller normalt --> M[Sekundaer binyrebarkinsufficiens: udred hypofysen]

Lavdosistest med 1 µg

En lavdosistest med 1 µg tetracosactid anvendes på visse afdelinger ved spørgsmålet om let sekundær insufficiens, med det argument, at 250 µg er en kraftigt suprafysiologisk dosis. Praksis er forskellig fra region til region, dosis skal fortyndes på stedet, og beslutningsgrænserne er andre. Anvend den lokale anvisning eller 250 µg-testen.

Tolkning

Vurdér topværdien ved 30 eller 60 minutter, ikke stigningen fra basalværdien.

• Et topkortisol over laboratoriets beslutningsgrænse taler imod binyrebarkinsufficiens.
• Den klassiske grænse er 550 nmol/l med ældre polyklonale metoder og 450 nmol/l i flere lokale anvisninger, men moderne monoklonale immunkemiske metoder og LC-MS/MS giver systematisk 20–30 % lavere værdier med foreslåede grænser omkring 420–430 nmol/l. Ring til laboratoriet, og brug deres grænse, ellers risikerer du at overdiagnosticere insufficiens.
• Nulprøvens P-ACTH adskiller niveauerne: højt ACTH ved primær insufficiens, lavt eller upassende normalt ved sekundær.
• Et normalt svar udelukker ikke en frisk sekundær insufficiens. Binyrebarken atrofierer først efter uger, så umiddelbart efter hypofysekirurgi eller ved nyopstået hypofyseskade kan svaret være normalt trods insufficiens. Vent 4–6 uger, eller anvend en anden metode.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Skematisk kortisolforløb under Synacthentest",
  "data": {"values": [
    {"tid": 0, "kortisol": 400, "svar": "Normalt svar"},
    {"tid": 30, "kortisol": 620, "svar": "Normalt svar"},
    {"tid": 60, "kortisol": 700, "svar": "Normalt svar"},
    {"tid": 0, "kortisol": 120, "svar": "Binyrebarkinsufficiens"},
    {"tid": 30, "kortisol": 180, "svar": "Binyrebarkinsufficiens"},
    {"tid": 60, "kortisol": 200, "svar": "Binyrebarkinsufficiens"}
  ]},
  "layer": [
    {"mark": {"type": "line", "point": true},
     "encoding": {
       "x": {"field": "tid", "type": "quantitative", "title": "Tid efter injektion (minutter)", "axis": {"values": [0, 30, 60]}},
       "y": {"field": "kortisol", "type": "quantitative", "title": "S-kortisol (nmol/L)", "scale": {"domain": [0, 800]}},
       "color": {"field": "svar", "type": "nominal", "title": "Forløb"}
     }},
    {"mark": {"type": "rule", "strokeDash": [6, 4]},
     "data": {"values": [{"grans": 450}]},
     "encoding": {"y": {"field": "grans", "type": "quantitative"}}}
  ],
  "title": "Skematisk kortisolsvar ved Synacthentest"
}

Figuren viser det principielle mønster: ved et normalt svar stiger kortisol over beslutningsgrænsen (den stiplede linje) allerede ved 30 minutter, mens svaret ved binyrebarkinsufficiens forbliver fladt og lavt. Kurverne er principskitser; den grænse, der gælder for din patient, er laboratoriets.

Komplikationer

• Overfølsomhedsreaktion, i sjældne tilfælde anafylaksi. Risikoen er højest hos patienter med udtalt allergisk sygdom.
• Forbigående rødme, varmefornemmelse eller let kvalme ved injektionen.
• Lokal reaktion ved injektionsstedet.
• Testen udløser ikke i sig selv en krise, men den tid, der går, mens patienten står uden steroid, gør det.

Efterbehandling og opfølgning

Patienten vender tilbage til sin sædvanlige steroiddosis umiddelbart efter den sidste prøve. Ved et patologisk svar skal substitutionen indledes uden at afvente supplerende udredning: hydrokortison i delte doser, med tillæg af fludrokortison ved primær insufficiens.

Ved primær insufficiens suppleres udredningen med 21-hydroxylase-antistoffer og ved negative antistoffer med billeddiagnostik af binyrerne. Ved sekundær insufficiens foretages hypofyseudredning med de øvrige akser og MR af hypofysen.

Alle med bekræftet insufficiens skal have en skriftlig stressdosisinstruktion, et kortisonkort og hydrokortison til injektion i hjemmet samt undervisning af patienten og de pårørende i, hvornår det skal anvendes.

Almindelige faldgruber

• At teste i stedet for at behandle ved mistanke om en krise. Giv hydrokortison; prøverne kan tages i samme øjeblik.
• Ikke at holde pause med hydrokortison: morgendosis måles som kortisol og gør svaret falsk normalt.
• At seponere alt steroid hos en patient, der har behov for beskyttelse, når dexamethason ville have gjort samme nytte uden at forstyrre analysen.
• At anvende 550 eller 500 nmol/l som grænse på et laboratorium, der er skiftet til en moderne metode med en lavere grænse.
• At vurdere stigningen i stedet for topværdien.
• At stole på et normalt svar kort efter hypofysekirurgi: binyrerne når ikke at atrofiere på nogle få dage.
• At glemme nulprøvens ACTH. Uden den kan primær og sekundær insufficiens ikke adskilles bagefter, og prøven kan ikke tages om, når stimulationen allerede er foretaget.
• En fejlhåndteret ACTH-prøve: et ucentrifugeret glas ved stuetemperatur giver en værdiløs værdi.