En luksation reponeres med muskelafslapning, ikke med kraft. De metoder, der fungerer bedst, udnytter tid, tyngde og langsomme bevægelser; de, der mislykkes, gør det oftest, fordi patienten spænder op af smerte, eller fordi undersøgeren trækker hårdere i stedet for langsommere. Den neurovaskulære status skal dokumenteres før og efter hvert repositionsforsøg; ellers kan man ikke bagefter afgøre, om en nerveskade skyldtes skaden eller behandlingen.

Indikationer

Klinisk eller radiologisk verificeret luksation i skulder, albue, finger, patella, kæbe eller hofteprotese.
Luksation med neurovaskulær påvirkning eller hudspænding: reponeres hurtigt, før røntgen.

Jo længere en led står ude af led, desto vanskeligere bliver repositionen, og desto større er risikoen for kondral og neurovaskulær skade. Sigt mod reposition inden for få timer.

Kontraindikationer

Luksationsfraktur, som kræver operativt indgreb: kontakt ortopæd før repositionsforsøg.
Bageste skulderluksation, som ofte er frakturassocieret og kræver ortopæd.
Hofteluksation i en nativ hofte (til forskel fra en protese): høj risiko for caputnekrose og karskade; altid ortopæd, oftest i universel anæstesi.
Åben luksation.
Utilstrækkelig smertelindring eller sedation: så må indgrebet ikke påbegyndes.

Røntgen før reposition

Der tages røntgen før reposition ved en førstegangsluksation for ikke at reponere en luksationsfraktur eller overse en bageste luksation. Undtagelser: en åbenlys recidivluksation hos en patient med kendt instabilitet og lavenergitraume samt en neurovaskulært truet ekstremitet, hvor repositionen ikke må vente.

Der tages altid røntgen efter repositionen, for at bekræfte placeringen og opdage frakturer, der er opstået eller er blevet demaskeret.

flowchart TD
  A[Mistanke om luksation] --> B[Neurovaskulaer status: sensibilitet, motorik, puls, kapillaerrespons]
  B --> C[Neurovaskulaert truet eller hudspaending?]
  C -- Ja --> D[Reponér straks, roentgenundersoeg bagefter]
  C -- Nej --> E[Foerstegangsluksation?]
  E -- Ja --> F[Roentgen foer reposition]
  E -- Nej, kendt recidivluksation --> G[Reposition uden roentgen er mulig]
  F --> H[Luksationsfraktur?]
  H -- Ja --> I[Kontakt ortopaed]
  H -- Nej --> J[Smertelindring og reposition]
  G --> J
  D --> K[Ny neurovaskulaer status]
  J --> K
  K --> L[Roentgen efter reposition]
  L --> M[Immobilisering og opfoelgning]

Forberedelser og udstyr

Undersøgelsesleje, der kan sænkes, gerne med mulighed for bugleje.
Overvågning: pulsoximeter, blodtryk, EKG og kapnografi ved sedation, ilt og rescuitator tilgængelig.
Lægemidler til proceduresedation og analgesi efter lokal rutine og nationale anæstesiologiske retningslinjer samt antidoter.
Materiale til immobilisering: armslynge, dorsal skinne, kollegial hjælp.

Smertelindring og sedation

Mulighederne, i stigende orden:

Metode	Kommentar
Roligt miljø, tid, langsom teknik	Undervurderet. Metoder som Cunningham fungerer bedst helt uden sedation
Peroral eller intravenøs analgesi	Opioid titreret intravenøst, gerne med antiemetikum
Lattergas	Hurtigt anslag og hurtig ophør, patienten kan samarbejde
Intraartikulær lokalanæstesi	Lidokain i glenohumeralleddet ved skulderluksation, ligeværdig effekt med sedation og færre bivirkninger
Fingerbasisblokade	Standard ved fingerluksation
Proceduresedation	Propofol, ketamin eller en kombination. Kræver fasteanamnese, to personer, fuld overvågning og luftvejsberedskab

Ved proceduresedation skal én person varetage sedationen og en anden repositionen. Kontrollér faste, ASA-klasse og luftvej på forhånd.

Udførelse

Forreste skulderluksation

Den hyppigste af alle luksationer. Skulderen har en fordybning under acromion, armen holdes i let abduktion og udadrotation, og patienten modsætter sig indadrotation. Kontrollér n. axillaris: sensibiliteten over deltoideus' laterale del før og efter repositionen samt distal puls og sensibilitet i hele armen.

Ekstern rotation (Hennepin). Patienten ligger på ryggen eller sidder. Overarmen holdes adduceret mod kroppen, og albuen bøjes 90 grader. Underarmen føres meget langsomt udad i horisontalplanet, med pauser, hver gang patienten spænder op, indtil leddet glider på plads, sædvanligvis ved 70–110 graders udadrotation. Der er ikke behov for træk. Metoden lykkes ofte uden sedation.

Patient, der ligger på ryggen med overarmen mod kroppen og albuen bøjet, hvor undersøgeren i to trin fører underarmen udad til siden — Figur 1. Reposition af en forreste skulderluksation med ekstern rotation. Til venstre udgangsstillingen: overarmen ligger adduceret tæt mod brystkassen, og albuen er bøjet 90 grader med underarmen på tværs af maven. Undersøgerens ene hånd stabiliserer skulderen, den anden holder håndleddet. Til højre føres underarmen langsomt udad i horisontalplanet med albuen fortsat mod kroppen, som en låge, der åbnes. Bevægelsen skal tage flere minutter og afbrydes ved enhver muskelspænding; caput glider oftest tilbage, før fuld udadrotation er nået.

Cunningham. Patienten sidder oprejst med adduceret arm og hånden hvilende på undersøgerens skulder. Undersøgeren masserer muskelbugen af bicepssenens lange hoved i overarmen, mens patienten opfordres til at skyde skuldrene bagud og nedad og slappe af. Skånsom, kræver ingen sedation, tager nogle minutter.

Stimson. Patienten ligger på maven med den skadede arm hængende frit ud over lejets kant. En vægt på 3–5 kg fastgøres til håndleddet. Efter 10–20 minutter er muskulaturen udtrættet, og leddet glider oftest spontant på plads. Tidskrævende, men meget skånsom.

Traktionsmetoder med træk i armens længderetning under modtræk fungerer også, men kræver mere sedation og medfører en større risiko for fraktur og nerveskade. Kochers klassiske vægtstangsmanøvre bør undgås på grund af risikoen for humerusfraktur og nerveskade.

Albueluksation

Næsten altid bagud. Kontrollér a. brachialis samt n. medianus, n. ulnaris og n. radialis før og efter. Reponeres i god analgesi eller sedation: en assistent holder imod over overarmen, undersøgeren trækker langsomt i underarmens længderetning med albuen i let fleksion og trykker samtidig olecranon fremad og distalt med tommelfingrene. Leddet går tilbage med et tydeligt klik. Test derefter stabilitet og bevægeomfang, og immobilisér i en dorsal skinne med albuen i 90 grader.

Fingerluksation

Oftest dorsal luksation i PIP-leddet. Fingerbasisblokade først. Hold grundfalangen fast, accentuér først fejlstillingen let, og tryk derefter basis af mellemfalangen distalt og volart tilbage på plads. Træk ikke lige i fingeren, det kan låse ledkapsel eller sesamben inde. Kontrollér bagefter aktiv bevægelighed, sidestabilitet, og at strækkesenen fungerer. Immobilisér med nabofingertaping eller en kort dorsal skinne.

Patellaluksation

Næsten altid lateral luksation. Ofte er analgesi og ro tilstrækkeligt. Stræk knæet langsomt ud, samtidig med at quadriceps slapper af, og tryk patella medialt med tommelfingeren over dens laterale kant. Leddet reponeres ofte spontant, når knæet ekstenderes. Røntgen bagefter for at udelukke en osteokondral fraktur.

Højre knæ forfra, på det venstre billede med knæskallen forskudt til siden og på det højre billede med en tommelfinger, der trykker den tilbage mod midtlinjen — Figur 2. Lateral patellaluksation i højre knæ set forfra; den laterale side er til venstre i billedet. Til venstre ligger patella helt ude af led uden for den laterale femurkondyl, og knæets forside i midtlinjen er indsunket, så kondylerne træder frem. Til højre strækkes knæet ud, samtidig med at tommelfingeren trykker patellas laterale kant medialt tilbage over femurs nedre ende. Kraften skal være let: repositionen sker hovedsagelig gennem knæekstensionen.

Luksation af en hofteprotese

Sædvanligvis en bageste luksation: benet står adduceret, indadroteret og forkortet. Dette er et ortopædkirurgisk indgreb og foretages næsten altid i universel anæstesi eller dyb sedation med muskelrelaksation, med patienten på ryggen og bækkenet fikseret, mens hoften flekteres til 90 grader, og der lægges traktion i lårets længderetning. Kontakt ortopædkirurgisk vagt; forsøg ikke at reponere en proteseluksation uden muskelrelaksation. Kontrollér n. ischiadicus' funktion før og efter.

Komplikationer

Nerveskade: n. axillaris ved skulderen, n. ulnaris og n. medianus ved albuen, n. ischiadicus ved hoften.
Karskade, først og fremmest a. brachialis ved albueluksation.
Fraktur under repositionen, især ved kraftige traktions- og vægtstangsmetoder.
Osteokondrale skader og senere artrose.
Recidivluksation: 60–90 procent hos konkurrenceidrætsudøvere under 25 år efter en førstegangsluksation i skulderen, betydeligt lavere hos ældre.
Vedvarende instabilitet og rotatorcuffruptur, hyppigere hos patienter over 40 år.
Komplikationer til sedation: respirationsdepression, aspiration, hypotension.

Efterbehandling og opfølgning

Skulder: slynge til smertelindring i 1–2 uger. Immobilisering nedsætter ikke risikoen for recidiv. Tidlig bevægetræning og fysioterapi. Ny undersøgelse efter en uges tid; hos patienter over 40 år skal rotatorcuffen vurderes, hos yngre overvejes ortopædkirurgisk vurdering med henblik på instabilitetsudredning.
Albue: dorsal skinne i 90 grader i nogle dage til en uge, derefter tidlig bevægetræning for at undgå kontraktur.
Finger: nabofingertaping og tidlig bevægetræning; kontrol af bevægeligheden efter en uges tid.
Patella: knæortose eller skinne i ekstension i nogle uger efter lokal rutine, derefter quadricepstræning.
Hofteprotese: ortopædkirurgens rutine med luksationsprofylakse; gentagne luksationer kan kræve revision.

Dokumentér altid den neurovaskulære status før og efter, hvilken metode der er anvendt, hvilken sedation der er givet, og resultatet af røntgen efter repositionen.

Almindelige faldgruber

Ingen dokumenteret funktion af n. axillaris før repositionen.
Reposition uden røntgen ved en førstegangsluksation med overset luksationsfraktur.
For meget kraft og for lidt tid. Muskelafslapningen er hele pointen.
Utilstrækkelig smertelindring, som gør patienten umulig at reponere.
Ingen røntgen efter repositionen.
Overset bageste skulderluksation hos en patient efter kramper eller en elulykke: armen står låst i indadrotation, og skulderen kan se næsten normal ud på frontbilledet.
Langvarig immobilisering af albuen, som giver et blivende ekstensionsdeficit.