Perikardiocentese

Perikardiocentese foretages på hæmodynamikken, ikke på væskemængden. En langsomt ophobet liter kan være symptomfri, mens 150 ml, der er samlet på en time, giver tamponade. Indikationen stilles ud fra det kliniske billede sammen med ekkokardiografiske tamponadetegn, ikke ud fra, hvor bredt væskebræmmet ser ud. Med ultralydsvejledning vælges det punkt, hvor væsken ligger mest overfladisk, og nålen følges hele vejen ind, hvilket har gjort indgrebet betydeligt sikrere end den blinde subxifoide teknik, som fortsat beskrives i ældre litteratur.

Indikationer

• Hjertetamponade: den eneste absolutte indikation og altid hastende.
• Stor perikardievæske med symptomer trods medicinsk behandling.
• Diagnostisk tapning ved mistanke om purulent perikarditis, tuberkulose eller malignitet.

Tamponaden er en klinisk diagnose, der understøttes af ekkokardiografi:

flowchart TD
  A[Shock med mistanke om perikardievaeske] --> B[Ekkokardiografi ved sengekanten]
  B --> C[Perikardievaeske med tamponadetegn?]
  C -- Nej --> D[Soeg en anden shockaarsag]
  C -- Ja --> E[Mistanke om aortadissektion, myokardieruptur eller traume?]
  E -- Ja --> F[Akut thoraxkirurgi, ikke perikardiocentese]
  E -- Nej --> G[Vaeske intravenoest, undgaa intubation om muligt]
  G --> H[Ultralydsvejledt perikardiocentese med pigtailkateter]
  H --> I[Tap, indtil haemodynamikken bedres, og lad kateteret blive liggende]

Kontraindikationer

Ved manifest tamponade med shock findes der ingen absolutte kontraindikationer ud over de tilstande, hvor indgrebet er den forkerte behandling:

• Aortadissektion med hæmoperikardium: tapning kan øge blødningen og forværre prognosen. Patienten skal til thoraxkirurgi. Ved udtalt shock kan en meget begrænset aflastning overvejes i samråd med thoraxkirurg.
• Myokardieruptur efter myokardieinfarkt og traumatisk hæmoperikardium: kirurgisk indgreb; perikardiocentese er i bedste fald en bro dertil.
• Lille (under 10 mm), lokuleret eller udelukkende posteriort beliggende væske uden en sikker punkturvej: kirurgisk drænage eller perikardiotomi i stedet.

Relative: ukorrigeret koagulopati, trombocytopeni og igangværende antikoagulantia. Ved tamponade med shock korrigeres koagulationen parallelt med indgrebet, ikke før det.

Forberedelser og udstyr

• Ultralyd med sektorprobe (den samme probe som ved ekkokardiografi) og steril probeovertræk.
• Kontinuerlig EKG-, blodtryks- og saturationsovervågning; defibrillator fremme.
• Steril påklædning, klorhexidinsprit 5 mg/ml, stort hulstykke.
• Lidokain 10 mg/ml til lokalanæstesi, 25 G og 21 G kanyle.
• Punkturnål 18 G, 7–9 cm (spinalnål eller nål fra et perikardiocentesesæt), 10 ml og 20 ml sprøjter, trevejshane.
• Seldingersæt med guidewire, dilatator og pigtailkateter 5–8 F samt opsamlingspose.
• Prøveglas til celletælling, kemi, dyrkning og cytologi samt bloddyrkningskolber.
• Klargjort væske til intravenøs indgift og vasopressor.

Patienten lejres halvsiddende, 30–45 graders elevation: væsken samler sig da anteriort og inferiort, hvilket gør den lettere at nå subxifoidt. Undgå om muligt sedation og overtryksventilation før aflastningen: anæstesi og intubation kan udløse kredsløbskollaps hos en patient med tamponade, fordi et positivt luftvejstryk yderligere reducerer det venøse tilbageløb.

Udførelse

Valg af adgang

Ultralyden, ikke traditionen, bestemmer punktet. Skan subxifoidt, parasternalt og apikalt, og vælg det sted, hvor væskebræmmet er bredest og ligger mest overfladisk, hvor afstanden til huden er kortest, og hvor hverken lever, lunge eller kar ligger i nålens bane.

Ultralydsvejledt punktur med Seldingerteknik

1. Steril afvaskning og afdækning. Bekræft væskelommen på ny med steril probe, og mål afstanden fra hud til væske, og notér væskebræmmets bredde i diastole.
2. Bedøv hud og underliggende væv rigeligt; aspirér under hele fremføringen af bedøvelsesnålen.
3. Før punkturnålen ind langs den planlagte bane med kontinuerlig aspiration. Ved subxifoid adgang holdes nålen fladt, tæt ved brystbenets underside.
4. Følg nålespidsen på skærmen hele vejen. Kan spidsen ikke ses: stands, justér proben, fortsæt ikke på fornemmelse.
5. Når der aspireres væske, fiksér nålen med den hånd, der hviler mod patienten, og slip ikke grebet.
6. Bekræft placeringen, før guidewiren føres ind. Injicér 5–10 ml opskummet isotonisk saltvand (agiteret saltvandsopløsning), og se på ultralyden, at boblerne havner i perikardierummet, ikke i hjertets kaviteter. Dette er det enkeltstående vigtigste skridt til at undgå at dilatere ind i højre ventrikel.
7. Før guidewiren ind, træk nålen ud, udvid med dilatatoren, og før pigtailkateteret ind. Kontrollér kateterets placering med ultralyd.
8. Aspirér med sprøjte og trevejshane, i portioner. Allerede 20–50 ml giver ofte en dramatisk hæmodynamisk bedring ved tamponade; vent ikke på, at alt skal ud, før blodtrykket vurderes.
9. Tilslut kateteret til opsamlingsposen, og fiksér det med sutur og forbinding.
10. Registrér EKG og blodtryk kontinuerligt, og notér den tappede volumen og væskens udseende.

EKG-overvågning under indgrebet

Ved den klassiske teknik blev en brystafledning koblet til punkturnålen, og ST-elevation blev tolket som epikardiel kontakt. Metoden er upålidelig og erstattes af ultralydsvejledning, men kontinuerlig EKG-overvågning er alligevel nødvendig: nyopståede ventrikulære ekstrasystoler eller ventrikulær takykardi under fremføringen betyder, at nålen irriterer myokardiet, og at den skal trækkes tilbage.

Hvis væsken er blodig

Perikardievæske ved hæmoperikardium koagulerer som regel ikke, mens blod aspireret fra en hjertekavitet koagulerer i sprøjten. Lad en portion stå nogle minutter. Sammenlign også hæmatokrit med patientens. Saltvandsinjektionen under ultralyd er dog den hurtigste og sikreste kontrol.

Komplikationer

Dekompressionssyndromet er ualmindeligt, men alvorligt. Tøm ikke mere end cirka 1 liter ved en og samme lejlighed, og aflast i portioner med hæmodynamisk vurdering mellem hver.

Efterbehandling og opfølgning

• Lad kateteret blive liggende, og dræner intermitterende, indtil produktionen er under cirka 25–30 ml i døgnet. Et liggende dræn reducerer risikoen for recidiv.
• Ekkokardiografi umiddelbart efter indgrebet og derefter dagligt eller ved forværring for at kontrollere, at væsken ikke kommer igen.
• Røntgen af thorax efter apikal eller parasternal adgang for at udelukke pneumothorax.
• Overvåg på en afdeling med kontinuerlig EKG- og blodtryksovervågning det første døgn.
• Send væsken til celletælling og differentialtælling, protein og LDH, almindelig dyrkning inklusive bloddyrkningskolber, mykobakteriedyrkning og PCR ved mistanke samt cytologi i rigelig mængde.
• Udred den bagvedliggende årsag: malignitet, tuberkulose, uræmi, bakteriel infektion, autoimmun sygdom, hypotyreose, efter hjertekirurgi eller stråleterapi.
• Recidiverende væske trods adækvat drænage håndteres sammen med kardiolog og thoraxkirurg: perikardievindue, ballonperikardiotomi eller intraperikardiel behandling.

Almindelige faldgruber

• At afvente billeddiagnostik eller transport hos en patient i tamponadeshock. Ekkokardiografi ved sengekanten og aflastning på stedet redder liv.
• At intubere og ventilere med overtryk før aflastningen. Det kan udløse hjertestop. Aflast først, når det kan lade sig gøre.
• Perikardiocentese ved aortadissektion eller myokardieruptur i stedet for akut kirurgi.
• Blind subxifoid punktur, når ultralyd er tilgængelig.
• Ikke at bekræfte nålens placering med opskummet isotonisk saltvand før dilatationen: den hyppigste vej til et pigtailkateter i højre ventrikel.
• For stejl vinkel subxifoidt, hvilket retter nålen mod lever og ventrikel i stedet for ind under ribbensbuen.
• Parasternal punktur for tæt på sternalkanten og skade på a. thoracica interna.
• For hurtig og for fuldstændig tømning hos en patient med langvarig, stor væskeansamling.
• At fjerne kateteret umiddelbart efter tapningen og dermed overse recidivet.