Shockindeks

Klinisk baggrund

Shockindeks udfylder en bestemt funktion: at opdage kredsløbspåvirkning i shockets kompensatoriske fase, hvor hjertefrekvens og systolisk blodtryk hver for sig kan virke betryggende. En patient, som har mistet op til 450 ml blod, kan stadig have hjertefrekvens og blodtryk inden for de normale referenceintervaller, mens forholdet mellem dem allerede er forskudt [2]. Det er netop i dette vindue, før dekompensationen er åbenlys, at shockindeks har sin værdi.

Instrumentet er altså ikke tænkt som en erstatning for etablerede scoringssystemer som SOFA eller qSOFA, og det er ikke i sig selv et prøvesvar. Det er et hurtigt, gratis mål for hæmodynamisk belastning, som kan beregnes ved sengekanten og markere behovet for videre udredning eller tidlig ressourcetildeling.

Beregning af shockindeks

Shockindeks beregnes som hjertefrekvensen divideret med det systoliske blodtryk:

$$\text{Shockindeks} = \frac{\text{Hjertefrekvens}}{\text{Systolisk blodtryk}}$$

Variablene er de to vitalparametre, som rutinemæssigt måles ved triage eller ankomst. Størrelsen er dimensionsløs. En normal værdi ligger omkring 0,5 til 0,7, selv om visse data tyder på, at værdier op mod 0,9 kan accepteres som normale hos yngre patienter [2]. Værdier, som nærmer sig 1,0, indikerer forringet hæmodynamik og betydelig risiko for shock.

Shockindeks blev oprindeligt beskrevet af Allgöwer og Burri i 1967 som et mål for den hæmodynamiske status ved blødning og hypovolæmisk shock [1]. Konceptet er siden valideret i en række forskellige populationer, fra traume til sepsis og obstetrik, men det er først og fremmest inden for traumatologien, at tærskelværdierne er kalibreret mod hårde endepunkter.

Fortolkning i praksis

I traumepopulationer er SI >0,9 identificeret som den mest almindeligt accepterede tærskel for at forudsige behovet for massiv transfusion, også hos patienter som er forholdsvis normotensive [2]. I en retrospektiv kohorte på 8.111 patienter med stumpt traume var risikoen for aktivering af protokollen for massiv transfusion betydeligt forhøjet hos patienter med SI >0,9 trods et systolisk blodtryk >90 mmHg [2].

Ved sepsis er en lavere tærskelværdi blevet diskuteret. I en retrospektiv kohorte på 2.524 voksne patienter havde de med SI >0,7 tre gange højere sandsynlighed for hyperlaktatæmi (laktat ≥4 mmol/L) sammenlignet med dem med SI <0,7, og den negative prædiktive værdi var 95 % for et normalt SI [2]. Det betyder, at et normalt shockindeks i det kliniske arbejde kan anvendes som støtte for foreløbigt at afvise betydeligt shock, mens en forhøjet værdi giver anledning til fortsat vurdering, men ikke i sig selv stiller diagnosen.

Validering og performance

Den største sammenstilling af shockindeks i akutmodtagelsesregi er en oversigt af Koch m.fl. fra 2019, som gennemgik litteraturen fra traumekirurgi, sepsis, myokardieinfarkt, lungeemboli og obstetrik [2]. I traumepopulationer har shockindeks vist moderat til god diskrimination. Et retrospektivt studie med 16.077 patienter med stumpt traume fandt en AUC på 0,79 (95 % KI 0,73–0,85) for shockindeks til forudsigelse af 48-timers mortalitet hos patienter ≥55 år, og et aldersjusteret shockindeks præsterede endnu bedre med AUC 0,83 (95 % KI 0,78–0,88) [2]. Begge overgik hjertefrekvens og systolisk blodtryk hver for sig.

I en bredere akutmodtagelsespopulation omfattende 58.336 patienter havde de med SI >1,2 næsten tolv gange højere sandsynlighed for indlæggelse sammenlignet med et normalt SI (0,5–0,7) [2].

Ved sepsis er shockindeks dårligere undersøgt og præsterer mere variabelt. Et sammenlignende studie af Akpinar m.fl. med 203 patienter med sepsis eller septisk shock på en akutmodtagelse fandt, at shockindeks havde en AUC på 0,67 (p <0,001) for at forudsige indlæggelse på sengeafsnit, men det var ikke statistisk signifikant for indlæggelse på intensivafdeling eller for mortaliteten efter en måned [3]. Laktat (AUC 0,74) og SOFA (AUC 0,68) var overlegne til mortalitetsprædiktion [3]. Shockindeks tilførte således moderat information til triagebeslutninger ved sepsis, men manglede tilstrækkelig diskriminerende evne for de alvorligere endepunkter.

I et studie af 295 patienter med svær sepsis havde 38,6 % af dem med vedvarende SI >0,8 under mindst 80 % af målingerne på akutmodtagelsen behov for vasopressor inden for 72 timer sammenlignet med 11,6 % af dem uden vedvarende forhøjelse [2]. Det peger på, at gentagne målinger kan tilføre værdi frem for en enkeltstående måling.

Begrænsninger

Shockindeks gælder voksne patienter. Til børn findes en pædiatrisk aldersjusteret variant (SIPA), som har vist sig at være mere pålidelig end voksentærsklerne og bør foretrækkes [2].

Flere forhold kan skævvride indekset. Betablokkere og calciumantagonister kan sænke hjertefrekvensen og dermed undervurdere shockindekset trods betydelig hypovolæmi. Patienter med kronisk hypertension kan have et forhøjet systolisk basisblodtryk, som får forholdet til at virke lavere, end det ville hos en normotensiv patient. Hjerneskade kan give bradykardi eller takykardi uafhængigt af volumenstatus, og patienter med autonom neuropati, for eksempel ved langvarig diabetes, kan have en forstyrret kompensatorisk responsmekanisme.

Shockindeks bygger på en enkeltstående måling ved ankomsten og opfanger ikke dynamikken i patientens tilstand. Hos sepsispatienter tyder data på, at gentagne målinger under opholdet på akutmodtagelsen kan være mere informative [2]. Desuden bør et forhøjet shockindeks ikke tolkes som en diagnose i sig selv, men som en opfordring til at supplere med laktat, venøs blodgas og en målrettet klinisk vurdering. Den positive prædiktive værdi er lav, særligt ved sepsis, mens den negative prædiktive værdi er høj (95 % i en sepsiskohorte) [2].

En modificeret variant, MSI (hjertefrekvens divideret med det arterielle middeltryk), er blevet foreslået for også at inddrage det diastoliske blodtryk. Et prospektivt studie med 9.860 traumepatienter fandt, at både et lavt (<0,7) og et højt (>1,3) MSI var associeret med højere mortalitet, hvilket peger på et bimodalt mønster, hvor et lavt MSI kan afspejle hjerneskade eller hyperperfusion snarere end hypovolæmi [2]. MSI er ikke indbygget i beregneren og kræver adgang til det diastoliske blodtryk for at kunne beregnes.

Kilder

1. Allgower M, Burri C. Schockindex. Dtsch Med Wochenschr 1967. PMID: 5299199
2. Koch E, Lovett S, Nghiem T m.fl. Shock index in the emergency department: utility and limitations. Open Access Emerg Med 2019. PMID: 31616192
3. Akpinar G, Bulut SP, Ozsemerci HA m.fl. Sepsis prognosis in the emergency department: assessment of shock indices, SOFA, qSOFA, and lactate. Int J Emerg Med 2026. PMID: 42310527