CART-score (Cardiac Arrest Risk Triage)

Klinisk baggrund

Hjertestop på sengeafsnit er ofte gået forud af timers afvigelser i vitalparametrene, men disse tegn overses eller tolkes for sent i klinisk praksis. Formålet med CART-scoren er at systematisere vurderingen af forværring på sengeafsnittet og dermed give et datadrevet grundlag for, hvornår en hurtig indsats, først og fremmest aktivering af et rapid response team eller overflytning til intensivafdeling, er berettiget. Til forskel fra ældre tidlige varslingsscorer som MEWS, der bygger på ekspertvurdering, er CART udledt ved statistisk modellering af faktiske vitalparametre hos indlagte patienter.

Beregning af CART

CART-scoren er summen af point for fire variable: respirationsfrekvens, hjertefrekvens, diastolisk blodtryk og alder. Pointgivningen bygger på regressionskoefficienter fra en multivariat logistisk model, multipliceret med en faktor 9 for at give håndterbare heltal:

$$\text{CART} = f_{\text{RR}}(\text{Respirationsfrekvens}) + f_{\text{HR}}(\text{Hjertefrekvens}) + f_{\text{DBP}}(\text{Diastolisk blodtryk}) + f_{\text{alder}}(\text{Alder})$$

hvor pointtrinene er:

Scoren spænder fra 0 til 57. I klinisk brug anvendes den højeste score under det aktuelle ophold på sengeafsnittet og ikke den senest målte enkeltværdi, da patienter kan have intermitterende afvigelser.

Udledningskohorten bestod af 47.427 patienter indlagt på sengeafsnit (inklusive telemetriafsnit, eksklusive intensivafdeling) ved University of Chicago Medical Center mellem november 2008 og januar 2011 [1]. Af disse fik 88 patienter hjertestop på afsnittet, 2.820 blev overflyttet til intensivafdeling, og 44.519 udgjorde kontroller. Vitalparametrene blev indsamlet fra de elektroniske patientjournaler, og modellen blev udledt med trinvis logistisk regression med baglæns eliminering. Det primære endepunkt var hjertestop på afsnittet, defineret som tab af palpabel puls med påbegyndt genoplivning. Vitalparametre inden for 30 minutter før hjertestoppet blev ekskluderet for at sikre en tidsmargin, hvor en intervention ville kunne nå at ske.

Fortolkning i praksis

CART-scoren er kontinuerlig og har i originalstudiet ingen enkelt defineret tærskelværdi for handling. Forfatterne præsenterer i stedet performance ved forskellige cutoffs og sammenligner med MEWS' tærskel >4, som var etableret praksis. Ved en specificitet på 89,9 % (svarende til MEWS >4) havde en CART-score >17 en sensitivitet på 53,4 % for hjertestop sammenlignet med 47,7 % for MEWS [1]. Ved en CART-score >20 blev sensitiviteten på 47,7 % fastholdt med en specificitet på 91,9 %, hvilket ville have betydet 890 færre alarmer i studieperioden ved uændret detektion.

I det filippinske valideringsstudie blev der anbefalet en tærskelværdi på ≥12 til at identificere patienter med risiko for hjertestop eller overflytning til intensivafdeling, baseret på den højeste nøjagtighed 8 timer før hændelsen [2]. Ved denne tærskel var specificiteten 80,4 % og sensitiviteten 66,7 %.

Klinisk betyder lave scorer (under cirka 12), at risikoen for et forestående hjertestop er lav, og at rutinemæssig overvågning kan fortsætte. Mellemscorer (cirka 12–17) bør føre til hyppigere overvågning og en klinisk vurdering af patienten med særlig opmærksomhed på respirationsfrekvens og diastolisk blodtryk, som er de variable, der bidrager med de højeste pointtrin. Høje scorer (>17) berettiger en omgående vurdering med henblik på aktivering af et rapid response team eller overflytning til intensivafdeling, særligt hvis scoren stiger over tid.

Validering og performance

I udledningskohorten var AUC for hjertestop 0,84 for CART sammenlignet med 0,76 for MEWS (p = 0,001) [1]. For overflytning til intensivafdeling var AUC 0,71 for CART sammenlignet med 0,67 for MEWS (p < 0,001). CART identificerede patienterne med hjertestop i median 48 timer før hændelsen ved tærsklen med 90 % specificitet sammenlignet med 42 timer for MEWS, men forskellen var ikke statistisk signifikant.

I en oversigt fra den samme forskergruppe, baseret på over 59.000 patienter på sengeafsnit, var CART den bedste af alle afprøvede scorer til prædiktion af hjertestop (AUC 0,83), overflytning til intensivafdeling (AUC 0,77) og et sammensat endepunkt (AUC 0,78) [3]. Enkeltparametersystemer som MERIT-kriterierne havde den laveste prædiktive nøjagtighed.

Den eneste publicerede eksterne validering af den oprindelige CART-score (med de fire variable) blev gennemført som et case-kontrol-studie ved Philippine Heart Center med 82 patienter [2]. Her var AUC for CART 0,74 for det sammensatte endepunkt hjertestop eller overflytning til intensivafdeling 8 timer før hændelsen sammenlignet med 0,71 for MEWS. Forskellen var ikke statistisk signifikant. For overflytning til intensivafdeling alene var CART numerisk overlegen (AUC 0,82 vs. 0,71), mens MEWS var numerisk overlegen for hjertestop alene (AUC 0,71 vs. 0,67). Studiet var lille og retrospektivt, hvilket begrænser generaliserbarheden.

En videreudviklet elektronisk version, eCART, som anvender 33 tidsafhængige variable inklusive laboratorieværdier, er valideret i større kohorter. I et retrospektivt studie af 32.537 postoperative patienter var eCART signifikant mere præcis end både NEWS og MEWS til prædiktion af et sammensat endepunkt bestående af hjertestop, overflytning til intensivafdeling eller død på afsnittet (AUC 0,79 vs. 0,76 vs. 0,75) [4]. Denne version er dog ikke identisk med den CART-score, beregneren omhandler, og kræver elektronisk beregning med laboratoriedata.

Begrænsninger

CART-scoren er udledt på ét enkelt universitetshospital i USA og er hidtil kun eksternt valideret i et lille filippinsk studie [2]. Generaliserbarheden til andre sundhedssystemer, andre patientpopulationer og andre afdelingsstrukturer er derfor usikker.

Scoren bygger udelukkende på vitalparametre og alder. Den tager ikke højde for den kliniske helhedsvurdering, den underliggende diagnose, laboratorieværdier eller tendenser i vitalparametrene over tid. En patient med sepsis og stigende laktat, men normale vitalparametre, kan have en lav CART-score trods høj risiko. Omvendt kan postoperative patienter have fysiologiske afvigelser som smerterelateret takykardi eller eftervirkninger af anæstesien, som ikke afspejler en forværring, og det kan føre til fejlagtigt forhøjede scorer [4].

Respirationsfrekvensen, som er den variabel, der bidrager med de højeste pointtrin, er også den vitalparameter, som oftest måles mindst pålideligt på sengeafsnit. En forkert vurderet respirationsfrekvens kan påvirke scoren kraftigt. I originalstudiet blev manglende værdier imputeret med den senest kendte værdi, hvilket afspejler klinisk praksis, men kan skjule en forværring, hvis parameteren slet ikke måles.

Scoren gælder voksne indlagte patienter på sengeafsnit. Den er ikke valideret til patienter på intensivafdeling, postoperative opvågningsafsnit eller på akutmodtagelsen. Patienter med et palliativt behandlingssigte eller en beslutning om fravalg af genoplivning bør ikke vurderes med CART, da scoren har til formål at udløse livreddende interventioner.

Kilder

1. Churpek MM, Yuen TC, Park SY, m.fl. Derivation of a cardiac arrest prediction model using ward vital signs. Crit Care Med 2012;40(7):2102–8. PMID: 22584764
2. Tan ADA, Permejo CC, Torres MCD. Modified Early Warning Score vs Cardiac Arrest Risk Triage Score for Prediction of Cardiopulmonary Arrest: A Case–Control Study. Indian J Crit Care Med 2022;26(7):780–5. PMID: 36864863
3. Churpek MM, Yuen TC, Edelson DP. Risk stratification of hospitalized patients on the wards. Chest 2013;143(6):1758–65. PMID: 23732586
4. Bartkowiak B, Snyder AM, Benjamin A, m.fl. Validating the Electronic Cardiac Arrest Risk Triage (eCART) Score for Risk Stratification of Surgical Inpatients in the Postoperative Setting: Retrospective Cohort Study. Ann Surg 2019;269(6):1059–63. PMID: 31082902