Klinisk baggrund
Forud for hjertekirurgi har det kliniske personale brug for hurtigt at kunne klassificere patientens risiko for mortalitet og morbiditet, både til patientinformation og til ressourceplanlægning. De mest udbredte instrumenter, som EuroSCORE og Parsonnet, bygger på summering af et stort antal variable og kan være besværlige at beregne ved sengekanten. Cardiac Anesthesia Risk Evaluation Score (CARE) blev udviklet som et alternativ: en klassifikation i fem kliniske klasser, der bygger på anæstesiologens eller kirurgens samlede vurdering snarere end på en fast tjekliste. Formålet var at tilbyde et instrument, som kan anvendes på minutter, og som alligevel præsterer på niveau med de multifaktorielle indeks.
Beregning af Cardiac Anesthesia Risk Evaluation Score
CARE består af to komponenter: en klinisk klasse (1 til 5) og et tillæg for akut kirurgi.
Den kliniske klasse fastsættes ud fra tre dimensioner: graden af kontrol over medicinske komorbiditeter, den kirurgiske kompleksitet og almentilstanden:
| Klinisk klasse | Kriterier |
|---|---|
| 1 | Stabil hjertesygdom, ingen anden komorbiditet, ikke-kompleks kirurgi |
| 2 | Stabil hjertesygdom med en eller flere medicinsk kontrollerede komorbiditeter, ikke-kompleks kirurgi |
| 3 | En eller anden ukontrolleret medicinsk tilstand, eller kompleks kirurgi (f.eks. reoperation, kombinerede indgreb) |
| 4 | En eller anden ukontrolleret medicinsk tilstand sammen med kompleks kirurgi |
| 5 | Dårlig venstre ventrikelfunktion, dialysekrævende nyresvigt, reoperation eller kirurgi for aktiv endokarditis |
Hertil kommer et tillæg: er indgrebet akut, det vil sige at det ikke kan udsættes med henblik på fuld udredning eller optimering, tilføjes et E-tillæg til klassen (for eksempel 3E). Det markerer, at patienten ikke har fået fuldstændig præoperativ optimering.
Instrumentet blev udledt i et prospektivt studie ved University of Ottawa Heart Institute, hvor 3.548 patienter, som gennemgik hjertekirurgi, blev klassificeret med CARE samt med tre etablerede multifaktorielle indeks (Parsonnet, Tuman og Tu) [1]. De første 2.000 patienter udgjorde referencegruppen til diskriminationsanalysen og de følgende 1.548 til kalibreringen. To uafhængige bedømmere satte CARE-score, og otte forskellige anæstesiologer scorede deres egne patienter for at afprøve instrumentets anvendelighed i klinisk rutine.
Fortolkning i praksis
CARE er ikke en kontinuerlig pointskala, men en ordinal klassifikation. Hver klasse svarer til en trinvis højere risiko, og E-tillægget signalerer, at risikoen kan være undervurderet, fordi optimering ikke har kunnet gennemføres.
| Klasse | Risikoniveau | Klinisk handling |
|---|---|---|
| 1–2 | Lav | Standard perioperativ håndtering. Patientinformationen kan være tilbageholdende med risikotal. |
| 3–4 | Intermediær | Øget årvågenhed. Overvej intensiveret postoperativ monitorering. Identificér modificerbare faktorer, som kan optimeres, hvis tiden tillader det. |
| 5 | Høj | Højrisikopatient. Forbered udvidet postoperativ pleje, herunder længere ophold på intensivafdeling. Drøft risiciene eksplicit med patient og team. |
| E-tillæg (alle klasser) | Risikoen kan være undervurderet | Samme tiltag som for grundklassen, men med bevidsthed om, at manglende optimering tilfører usikkerhed. Overvej at hæve beredskabet et niveau. |
I en nutidig kohorte fra den samme institution (6.627 patienter, 2009 til 2015) var den observerede hospitalsmortalitet tydeligt gradueret efter CARE-klasse: 0 procent for klasse 1, 0,3 procent for klasse 2, 1,3 procent for klasse 3, 4,6 procent for klasse 4 og 13,6 procent for klasse 5 [2]. Det bekræfter, at klassifikationen bevarer sin evne til at adskille risikoniveauer, også i en nutidig population med lavere samlet mortalitet.
Validering og performance
I udledningsstudiet præsterede CARE på niveau med de tre multifaktorielle indeks for både mortalitet og morbiditet, med god kalibrering for samtlige modeller undtagen Parsonnet, som ikke opnåede kalibrering for morbiditet [1]. C-statistikken for CARE lå i samme interval som for de mere komplekse indeks.
En ekstern validering blev gennemført ved Centre Hospitalier Universitaire Pitié-Salpêtrière i Paris med 556 konsekutive patienter [3]. CARE blev sammenlignet med EuroSCORE og Tu-indekset. Alle tre modeller viste acceptabel kalibrering, og diskriminationen for mortalitet var sammenlignelig mellem CARE og EuroSCORE. Studiet undersøgte også overensstemmelsen mellem bedømmere fra forskellige specialer: overensstemmelsen var 90 procent mellem to anæstesiologer, 83 procent mellem anæstesiologer og kirurger og 77 procent mellem anæstesiologer og kardiologer [3]. Det er en bemærkelsesværdigt høj overensstemmelse for et instrument, der bygger på klinisk vurdering snarere end på en tjekliste.
I et sammenlignende studie ved Ottawa Heart Institute 2006 til 2009 med 3.818 patienter blev CARE sammenlignet med både additiv og logistisk EuroSCORE [4]. CARE havde lavere diskrimination end den logistiske EuroSCORE, men bevarede god kalibrering, mens begge EuroSCORE-varianter overvurderede mortaliteten betydeligt. Bemærkelsesværdigt er, at CARE forblev velkalibreret et årti efter, at det blev udviklet, uden behov for rekalibrering, hvilket er en sjælden egenskab blandt risikoindeks.
I den nutidige kohorte fra 2020 blev der refereret en c-statistik på 0,80 for CARE, hvilket bekræfter god diskrimination i en population med nutidig kirurgisk teknik og perioperativ pleje [2].
Begrænsninger
CARE bygger på bedømmerens kliniske skøn og mangler en fast pointtjekliste. Det er instrumentets styrke ved sengekanten, men også dets svaghed: kvaliteten af klassifikationen afhænger helt af bedømmerens erfaring. Overensstemmelsen mellem bedømmere er høj blandt anæstesiologer, men falder, når andre specialer inddrages, hvilket betyder, at CARE bør fastsættes af den, som har mest erfaring med hjertekirurgisk anæstesiologi [3].
Instrumentet er udviklet og valideret til patienter, som gennemgår hjertekirurgi med hjerte-lunge-maskine. Patienter, som gennemgår off-pump-kirurgi, aortakirurgi, hjertetransplantation eller implantation af mekanisk kredsløbsstøtte, er ekskluderet i valideringsstudierne [2], og CARE er ikke valideret til disse grupper.
E-tillægget er en binær markør og opfanger ikke graden af hastende karakter. En patient, som skal opereres inden for en time, og en, som kan vente 24 timer, får det samme tillæg, selv om risikoprofilerne kan være væsentligt forskellige.
CARE giver en klassifikation, men ingen estimeret sandsynlighed for mortalitet i procent. Til patientinformation og til sammenligninger mellem institutioner kan et instrument, som giver en kvantitativ risikoprocent, for eksempel EuroSCORE II, være at foretrække. Til gengæld har EuroSCORE vist tendens til overvurdering i nutidige populationer, mens CARE bevarer kalibreringen [4].
Kilder
- Dupuis JY m.fl. The cardiac anesthesia risk evaluation score: a clinically useful predictor of mortality and morbidity after cardiac surgery. Anesthesiology 2001. PMID: 11176081
- Ristovic V m.fl. The Impact of Preoperative Risk on the Association between Hypotension and Mortality after Cardiac Surgery: An Observational Study. Journal of Clinical Medicine 2020. PMID: 32629948
- Ouattara A m.fl. Predictive performance and variability of the cardiac anesthesia risk evaluation score. Anesthesiology 2004. PMID: 15166559
- Tran DT m.fl. Comparison of the EuroSCORE and Cardiac Anesthesia Risk Evaluation (CARE) score for risk-adjusted mortality analysis in cardiac surgery. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2012. PMID: 21803595
