Systematic Coronary Risk Evaluation 2 (SCORE2)

Klinisk baggrund

SCORE2 blev udviklet for at afløse forgængeren SCORE, som kun estimerede risikoen for dødelig kardiovaskulær sygdom (CVD) og dermed undervurderede den reelle kliniske byrde af ikke-dødelige hændelser. SCORE2 estimerer i stedet 10-årsrisikoen for et sammensat effektmål af både dødelig og ikke-dødelig CVD, hvilket bedre afspejler den beslutning, klinikeren faktisk står over for: om primær profylakse, først og fremmest lipidsænkende behandling, er berettiget hos en i øvrigt rask person.

Instrumentet er integreret i ESC's retningslinjer for CVD-forebyggelse fra 2021, hvor det udgør grundlaget for risikostratificering af personer uden etableret CVD eller diabetes. Den centrale fordel sammenlignet med de tidligere modeller er den regionale rekalibrering: den samme risikofaktorprofil giver forskellig absolut risiko i forskellige dele af Europa, hvilket betyder, at en patient, som i en lavrisikoregion ligger under behandlingstærsklen, kan ligge over den i en højrisikoregion.

Beregning af Systematic Coronary Risk Evaluation 2 (SCORE2)

SCORE2 bygger på kønsspecifikke Cox-modeller med justering for konkurrerende risici, hvor den lineære prædiktor (LP) er en funktion af alder, rygestatus, systolisk blodtryk, totalkolesterol og HDL-kolesterol med interaktionsled mellem alder og de øvrige variable. Den estimerede risiko beregnes som:

$$\text{Risiko}_{10\text{år}} = 1 - S_0(10)^{\exp(\text{LP})}$$

hvor $S_0(10)$ er den kønsspecifikke baselineoverlevelse efter 10 år, og LP er den kønsspecifikke lineære prædiktor. Resultatet rekalibreres derefter til en af fire ESC-risikoregioner via en komplementær log-log-transformation, hvilket betyder, at den samme LP giver forskellig absolut risiko afhængigt af den valgte region.

Udledningskohorten omfattede 677.684 personer fra 45 kohorter i 13 europæiske lande med 30.121 CVD-hændelser i opfølgningsperioden [1]. Modellerne blev udviklet særskilt for mænd og kvinder med separate koefficienter for samtlige prædiktorer. Den regionale rekalibrering byggede på estimater af CVD-incidensen og risikofaktorfordelingen i data fra 10.776.466 personer, inddelt i fire risikoregioner efter den landespecifikke CVD-mortalitet: lavrisikoregion, moderat risikoregion, højrisikoregion og meget høj risikoregion [1].

Fortolkning i praksis

Den estimerede 10-årsrisiko skal fortolkes over for ESC's risikotærskler for aldersgruppen 50 til 69 år, hvor 5 % og 10 % udgør grænserne for høj og meget høj risiko [2,4]. For personer på 40 til 49 år gælder i stedet en enkelt tærskel på ≥5 % for at blive klassificeret som høj risiko efter ESC's retningslinjer. Beregneren kræver, at brugeren udtrykkeligt vælger kardiovaskulær risikoregion, og valget påvirker resultatet markant: en 50-årig mandlig ryger med et systolisk blodtryk på 140 mmHg, totalkolesterol 5,5 mmol/L og HDL 1,3 mmol/L får en estimeret 10-årsrisiko på 5,9 % i lavrisikoregionen mod 14,0 % i regionen med meget høj risiko [1].

Valget af region er det enkelttrin, som påvirker resultatet mest. At bruge den forkerte region, for eksempel at anvende lavrisikoregionens rekalibrering på en patient fra en højrisikoregion, kan føre til en betydelig undervurdering af risikoen og dermed til underbehandling.

Validering og performance

Den eksterne validering blev udført i 25 kohorter fra 15 europæiske lande med 1.133.181 personer og 43.492 CVD-hændelser [1]. C-indekset varierede mellem 0,67 (95 % KI 0,65 til 0,68) og 0,81 (95 % KI 0,76 til 0,86) afhængigt af kohorten, hvilket afspejler forskelle i populationsrisiko og opfølgning.

I en ekstern validering i Clinical Practice Research Datalink (CPRD, Storbritannien, n = 518.015, 12.675 CVD-hændelser) opnåede SCORE2 et c-indeks på 0,737 (95 % KI 0,732 til 0,741) [3]. I samme studie blev det vist, at tilføjelse af risikomodifikatorer som koronarkalk, hs-troponin T og familiær disposition gav en beskeden forbedring af diskriminationen til 0,740 (95 % KI 0,636 til 0,745) uden at forringe kalibreringen [3]. Det indikerer, at SCORE2 som selvstændigt instrument indfanger hovedparten af den prædiktive information i de konventionelle risikofaktorer, men at diskriminationen er moderat.

I en koreansk befolkningskohorte (NHIS, n = 324.384) overvurderede SCORE2 risikoen i samtlige aldersgrupper og for begge køn med et c-indeks på 0,604 for mænd og 0,625 for kvinder [2]. Kalibreringen var således utilstrækkelig i en østasiatisk population, hvilket understreger, at modellen er udviklet og rekalibreret til europæiske populationer.

Begrænsninger

SCORE2 er ikke valideret til patienter med kendt CVD, diabetes mellitus, familiær hyperkolesterolæmi eller kronisk nyresygdom og skal ikke anvendes til disse grupper. For personer over 69 år findes en særskilt model, SCORE2-OP, med egne koefficienter og rekalibrering. Instrumentet indfanger ikke effekten af visse risikomodifikatorer, som anvendes i klinisk praksis, blandt andet koronarkalk, familiær disposition, CRP, lipoprotein(a) og socioøkonomisk status, som ifølge ESC's retningslinjer kan begrunde en op- eller nedjustering af den estimerede risiko [3]. Den fleksible metode, som Hageman m.fl. beskriver til at tilføje sådanne modifikatorer, giver dog kun en marginal forbedring af diskriminationen [3].

En yderligere begrænsning er, at risikoen ikke er statisk. En patient, som i dag ligger under behandlingstærsklen, kan passere den alene ved at blive et år ældre, eller fordi risikofaktorerne ændrer sig, og der bør derfor foretages regelmæssig revurdering. Endelig overvurderer modellen risikoen i populationer uden for Europa, som vist i østasiatiske kohorter [2], og bør ikke anvendes uden regionsspecifik rekalibrering i sådanne populationer.

Erfaringer fra SCAPIS-kohorten

I det svenske SCAPIS-studie (Swedish Cardiopulmonary Bioimage Study) blev 10-årsrisikoen estimeret med SCORE2 hos 26.570 tilsyneladende raske personer i alderen 50 til 64 år [4]. Af disse blev 32 % vurderet at have høj og 4 % meget høj 10-årsrisiko for CVD, hvilket betød, at 35 % af den samlede population blev kandidater til lipidsænkende behandling efter ESC's retningslinjer. Blandt dem, som var behandlingsberettigede og fik foretaget koronar CT, havde 38 % ingen tegn på koronar aterosklerose [4]. Brug af SCORE2-risikodiagrammerne i stedet for ligningen øgede andelen af behandlingsberettigede til 52 %, hvoraf 44 % ikke havde aterosklerose [4]. Resultaterne belyser en klinisk spænding: en betydelig andel af en tilsyneladende rask svensk midaldrende population bliver behandlingskandidater efter de gældende retningslinjer, og en del af dem har ingen påviselig subklinisk aterosklerose.

Kilder

1. SCORE2 working group and ESC CVD Risk Collaboration. SCORE2 risk prediction algorithms: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe. Eur Heart J 2021;42(25):2439–54. PMID: 34120177
2. Choi J, Sung S, Park SK m.fl. SCORE and SCORE2 in East Asian Population: A Performance Comparison. JACC Asia 2024;4(4):265–74. PMID: 38660103
3. Hageman SHJ, Petitjean C, Pennells L m.fl. Improving 10-year cardiovascular risk prediction in apparently healthy people: flexible addition of risk modifiers on top of SCORE2. Eur J Prev Cardiol 2023;30(15):1705–14. PMID: 37264679
4. Yari A, Ueda P, Lundman P m.fl. Eligibility for lipid-lowering therapy when applying systemic coronary risk estimation 2 according to guidelines on apparently healthy middle-aged individuals. Eur J Prev Cardiol 2024;31(15):1890–7. PMID: 38842486