Systematic Coronary Risk Evaluation 2-Older Persons (SCORE2-OP)

Klinisk baggrund

Beslutningen om primær profylakse hos ældre voksne adskiller sig grundlæggende fra den tilsvarende beslutning hos midaldrende. Den absolutte risiko for kardiovaskulær sygdom stiger med alderen, men samtidig øges den konkurrerende risiko for ikke-kardiovaskulær død, og behandlingsgevinsten ved lipidsænkende og blodtrykssænkende lægemidler må afvejes mod bivirkninger, polyfarmaci og interaktioner. SCORE2-OP blev udviklet for at udfylde hullet mellem SCORE2 (som gælder alderen 40 til 69 år) og det kliniske behov for et struktureret risikoestimat til patienter fra 70-årsalderen. Instrumentet estimerer 10-årsrisikoen for dødelig og ikke-dødelig kardiovaskulær sygdom og modellerer udtrykkeligt den konkurrerende risiko for ikke-kardiovaskulær død, hvilket er nødvendigt i en population, hvor baggrundsmortaliteten er høj [1].

Beregning af SCORE2-OP

SCORE2-OP bygger på en kønsspecifik Cox-model med justering for konkurrerende risici. Risikoen beregnes som:

$$\text{risiko}_{10\text{år}} = 1 - S_0(10)^{\exp(\text{LP} - \mu)}$$

hvor $S_0(10)$ er den kønsspecifikke baselineoverlevelse efter 10 år, LP er den lineære prædiktor, og $\mu$ er en regional kalibreringsjustering. Den lineære prædiktor er en vægtet sum af alder, rygestatus, diabetes, systolisk blodtryk, totalkolesterol og HDL-kolesterol med kønsspecifikke koefficienter. Resultatet rekalibreres til en af fire risikoregioner baseret på landets kardiovaskulære mortalitet: lavrisikoregion, moderat risikoregion, højrisikoregion og meget høj risikoregion [1].

Udledningskohorten bestod af 28.503 personer over 65 år uden etableret aterosklerotisk kardiovaskulær sygdom i Cohort of Norway (CONOR) med 10.089 kardiovaskulære hændelser i opfølgningsperioden. Modellen blev valideret eksternt i seks uafhængige kohorter med i alt 338.615 personer og 33.219 hændelser [1].

Fortolkning i praksis

ESC's retningslinjer fra 2021 definerer risikokategorier for personer på 70 år og derover ud fra SCORE2-OP:

Tærsklerne er lavere end for de yngre aldersgrupper, hvilket afspejler den kortere forventede restlevetid og den højere konkurrerende risiko. En vigtig tilføjelse er, at beslutningen ikke må baseres på procenttallet alene: hos en 85-årig patient med skrøbelighed og polyfarmaci kan en beregnet risiko på 22 procent føre til en anden beslutning end hos en robust 72-årig med den samme score.

Validering og performance

I udledningsstudiet varierede c-indekset i de eksterne valideringskohorter mellem 0,63 (95 procent konfidensinterval 0,61 til 0,65) og 0,67 (0,64 til 0,69), hvilket er lavere end det, man sædvanligvis ser for SCORE2 i de yngre aldersgrupper [1]. Den lavere diskrimination er forventelig: alderen bliver en stadig mere dominerende risikofaktor i de høje aldre, og de øvrige variable bidrager i mindre grad til at differentiere mellem individer.

I en canadisk kohorte fra almen praksis med 9.885 personer på 70 til 89 år var c-statistikken for SCORE2-OP 0,64 hos kvinder og 0,62 hos mænd. Den ukalibrerede model overvurderede risikoen med mere end 100 procent hos begge køn. Da lavrisikoregionens kalibrering blev anvendt, blev kalibreringen bedre, men risikoen blev fortsat overvurderet med 60 procent hos kvinder og 13 procent hos mænd [2]. Det understreger, at den regionale kalibrering er nødvendig, men ikke altid tilstrækkelig, når modellen anvendes i en population, som adskiller sig fra de europæiske kohorter, den er udledt i.

En analyse af den faktiske kliniske brug i fire sydeuropæiske lande viste, at SCORE2-OP i praksis oftest blev brugt til at klassificere patienter i høj- eller meget høj risiko-kategorierne, og at en betydelig andel af de ældre patienter i lande med lav kardiovaskulær mortalitet alligevel havner i disse kategorier på grund af alderens store bidrag til scoren [3].

Begrænsninger

SCORE2-OP gælder kun personer uden etableret kardiovaskulær sygdom. Ved tidligere myokardieinfarkt, stroke, perifer arteriesygdom eller etableret koronarsygdom er patienten per definition i meget høj risiko uanset score, og SCORE2-OP skal ikke bruges til beslutninger om primær profylakse.

Modellen er udledt i en i øvrigt rask population. Den er ikke valideret til patienter med svær skrøbelighed, multipel kronisk sygdom eller stort forbrug af sundhedsydelser, og der kræves forsigtighed, når den anvendes i specialiseret geriatrisk regi. En ekstern validering i en kohorte af geriatriske ambulante patienter har vist, at diskriminationen falder i denne population, særligt når alle patienter uanset tidligere CVD inkluderes [4].

Diabetes indgår som en binær variabel uden skelnen mellem type 1 og type 2 eller graden af metabolisk kontrol. Nyrefunktion, familiær hyperkolesterolæmi og Lp(a) indgår ikke, selv om disse faktorer kan påvirke risikoen betydeligt i den ældre population. Kreatinin og eGFR mangler netop, fordi SCORE2-OP bygger på variable, som er tilgængelige i store befolkningsregistre, men det betyder, at patienter med nedsat nyrefunktion kan blive fejlklassificeret.

En praktisk faldgrube er at forveksle SCORE2-OP med SCORE2. Tabellerne og algoritmerne for de to aldersgrupper anvender forskellig baselineoverlevelse, forskellige justeringskonstanter og forskellige kalibreringsfaktorer. At anvende SCORE2-tabellerne på en 74-årig giver forkerte resultater.

Kalibrering og risikoregion

Danmark tilhører ESC's lavrisikoregion sammen med blandt andet Spanien, Frankrig og Italien. Det betyder, at lavrisikoregionens kalibreringsfaktorer skal vælges ved brug i dansk klinisk praksis. Det canadiske valideringsstudie viste dog, at lavrisikokalibreringen ikke helt fjerner overvurderingen, og der findes ingen publiceret dansk validering af SCORE2-OP. Kliniske beslutninger bør derfor tage højde for, at den beregnede risiko kan være noget forhøjet, særligt hos kvinder [2].

Kilder

1. SCORE2-OP working group and ESC Cardiovascular risk collaboration. SCORE2-OP risk prediction algorithms: estimating incident cardiovascular event risk in older persons in four geographical risk regions. Eur Heart J 2021;42(25):2455-67. PMID: 34120185
2. Sud M, Sivaswamy A, Austin PC m.fl. Validation of the European SCORE2 models in a Canadian primary care cohort. Eur J Prev Cardiol 2024;31(6):668-76. PMID: 37946603
3. Fontainhas M, Gavina C, Miranda J m.fl. Cardiovascular risk profile with SCORE2 and SCORE2-OP: comparing Portugal, Spain, Italy, and France using the new European predictive models. Front Cardiovasc Med 2024;11:1509240. PMID: 39744208
4. Nijskens CM, Wiersinga JHI, MacNeil-Vroomen JL m.fl. External Validation of SCORE2-OP for Predicting Cardiovascular Mortality in Frail Geriatric Outpatients. J Am Med Dir Assoc 2026;27(4):106102. PMID: 41628900