Systematic Coronary Risk Evaluation 2-Diabetes (SCORE2-Diabetes)

Klinisk baggrund

SCORE2-Diabetes blev udviklet for at rette op på en svaghed i ESC's tidligere risikostratificering ved type 2-diabetes. Den konventionelle SCORE2, som er beregnet til almenbefolkningen, håndterer diabetes som en binær variabel og overser dermed den store individuelle variation i kardiovaskulær risiko inden for diabetesgruppen. Risikoen for en person med type 2-diabetes varierer flere gange afhængigt af HbA1c, nyrefunktion og alderen ved diabetesdebut, variationer som SCORE2 ikke indfanger [1].

I ESC-retningslinjerne for diabetes og kardiovaskulær sygdom fra 2023 blev SCORE2-Diabetes integreret som det anbefalede instrument til risikoestimering hos patienter med type 2-diabetes fra 40-årsalderen, uden etableret aterosklerotisk kardiovaskulær sygdom og uden svær målorganskade [2]. Den beslutning, instrumentet skal understøtte, er først og fremmest, hvornår en intensivering af forebyggelsen er berettiget: statinbehandling, blodtryksmål og valg af glukosesænkende lægemidler med dokumenteret kardiovaskulær gevinst.

Beregning af Systematic Coronary Risk Evaluation 2-Diabetes

SCORE2-Diabetes bygger på SCORE2's grundprædiktorer (alder, køn, aktuel rygning, systolisk blodtryk, totalkolesterol og HDL-kolesterol) og tilføjer tre diabetesspecifikke variable: HbA1c, alderen ved diagnosen af type 2-diabetes og logaritmeret eGFR. Hver af de tre diabetesspecifikke prædiktorer har aldersinteraktionsled, hvilket betyder, at deres bidrag til risikoestimatet varierer med alderen. Modellen er kønsstratificeret og justeret for konkurrerende risici.

Formelt udtrykkes 10-årsrisikoen som:

$$\text{Risiko}$${10} = 1 - S{0,r}(10)^{\exp(\eta)}

hvor $S_{0,r}(10)$ er den regionsspecifikke baselineoverlevelse efter 10 år, kalibreret til en af ESC's fire kardiovaskulære risikoregioner (lavrisikoregion, moderat risikoregion, højrisikoregion eller meget høj risikoregion), og $\eta$ er den lineære prædiktor:

$$\eta = \eta_{\text{SCORE2}} + \beta_1 \cdot \text{HbA1c} + \beta_2 \cdot \text{alder}$${\text{diab}} + \beta_3 \cdot \ln(\text{eGFR}) + \sum{j=1}^{3} \gamma_j \cdot X_j \cdot \text{alder}

Her udgør $\eta_{\text{SCORE2}}$ SCORE2's lineære prædiktor ud fra de konventionelle risikofaktorer, $X_j$ er de tre diabetesspecifikke variable, og $\gamma_j$ er deres aldersinteraktionskoefficienter.

Udledningskohorten omfattede 229.460 deltagere med type 2-diabetes og uden tidligere kardiovaskulær sygdom fra fire datakilder i syv lande (England, Wales, Skotland, Frankrig, Tyskland, Italien og USA) med 43.706 kardiovaskulære hændelser i opfølgningsperioden [1]. Modellerne blev rekalibreret til CVD-incidensen i fire europæiske risikoregioner. Den eksterne validering blev foretaget hos 217.036 personer med 38.602 hændelser fra Sverige, Spanien, Kroatien og Malta [1]. Det modellerede effektmål var ikke-dødeligt myokardieinfarkt, stroke eller kardiovaskulær død inden for 10 år.

Fortolkning i praksis

Efter ESC-retningslinjerne fra 2023 omsættes det absolutte risikoestimat til risikoklasse og behandlingsintensitet [2,6]:

Inddelingen gælder kun patienter uden etableret aterosklerotisk kardiovaskulær sygdom og uden svær målorganskade. Efter ESC's definition omfatter svær målorganskade eGFR under 45 mL/min/1,73 m² uanset albuminuri, eGFR 45 til 59 med albuminuri 30 til 300 mg/g, proteinuri over 300 mg/g eller mikrovaskulær skade i mindst tre organsystemer [6]. Patienter med sådan skade eller med klinisk manifest aterosklerose har meget høj risiko uanset score og skal ikke vurderes med SCORE2-Diabetes.

Scorens bidrag fremgår tydeligt af eksemplet fra udledningsstudiet: en 60-årig mand i en moderat risikoregion, ikke-ryger, med gennemsnitlige konventionelle risikofaktorer, HbA1c 50 mmol/mol, eGFR 90 mL/min/1,73 m² og diabetesdiagnose som 60-årig får en 10-årsrisiko på 11 % mod 17 % for en tilsvarende mand med HbA1c 70 mmol/mol, eGFR 60 og diagnose som 50-årig [1]. For den tilsvarende kvinde var tallene henholdsvis 8 % og 13 %. Forskellen illustrerer pointen med at føje HbA1c, eGFR og alderen ved diabetesdiagnosen til SCORE2's grundvariable: de samme konventionelle risikofaktorer giver helt forskellig absolut risiko afhængigt af diabetesprofilen.

Validering og performance

I den eksterne valideringskohorte inden for udledningsstudiet havde SCORE2-Diabetes god diskrimination og en bedre prædiktiv evne end SCORE2 for almenbefolkningen med en stigning i C-indekset på 0,009 til 0,031 [1]. Den regionale kalibrering var tilfredsstillende i samtlige fire risikoregioner.

En ekstern validering i en hollandsk kohorte fra almen praksis viste, at SCORE2-Diabetes kalibrerede godt for personer med hollandsk oprindelse, men undervurderede risikoen for personer med anden oprindelse og for patienter i de lavere socioøkonomiske grupper [3]. Der blev noteret overvurdering ved høj socioøkonomisk status. Den kliniske vurdering må altså tage højde for migration og socioøkonomi ved fortolkningen af estimatet.

En spansk validering i CARDIANA-kohorten sammenlignede 18 risikomodeller og fandt, at SCORE2-Diabetes var blandt de bedst præsterende modeller med god kalibrering uden behov for rekalibrering [4]. Blandt modeller med tilsvarende performance var ADVANCE og DIAL2, som er enklere at bruge, men mangler regional kalibrering.

Et metabolomikstudie har vist, at SCORE2-Diabetes kan forbedres yderligere ved at tilføje metaboliske biomarkører, hvilket tyder på, at modellens diskrimination ikke er optimal, og at der er plads til fremtidige forbedringer [5].

Begrænsninger

Instrumentet gælder kun voksne på 40 til 69 år med type 2-diabetes. Det må ikke anvendes ved type 1-diabetes og skal ikke bruges til patienter med etableret aterosklerotisk kardiovaskulær sygdom eller svær målorganskade, som per definition har meget høj risiko uanset score.

eGFR og HbA1c bør være aktuelle værdier, helst målt inden for det seneste år, fordi ændringer i disse variable hurtigt påvirker estimatet. En patient, hvis HbA1c stiger fra 50 til 70 mmol/mol, kan flyttes en hel risikoklasse op, og det samme gælder ved faldende eGFR.

I et rumænsk tværsnitsstudie af 70 indlagte patienter i en region med meget høj risiko blev 87 % klassificeret som meget høj risiko efter kriterierne fra 2023, og halvdelen blev omklassificeret i forhold til retningslinjerne fra 2021, oftest til en højere risikoklasse [6]. Det afspejler, at SCORE2-Diabetes i populationer med høj baggrundsrisiko kan føre til en mere konservativ risikoklassificering end de ældre kategoribaserede systemer, hvilket er en styrke, men også understreger, at scoren skal fortolkes i sin regionale sammenhæng.

Kilder

1. SCORE2-Diabetes Working Group and ESC CVD Risk Collaboration. SCORE2-Diabetes: 10-year cardiovascular risk estimation in type 2 diabetes in Europe. Eur Heart J. 2023;44(28):2544–56. PMID: 37247330
2. Marx N m.fl. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. Eur Heart J. 2023;44(39):4043–140. PMID: 37622663
3. Alfaraj SA m.fl. External validation of SCORE2-Diabetes in The Netherlands across various socioeconomic levels in native-Dutch and non-Dutch populations. Eur J Prev Cardiol. 2025;32(7):555–63. PMID: 39485827
4. Enguita-Germán M m.fl. External validation of cardiovascular risk scores in patients with Type 2 diabetes using the Spanish population-based CARDIANA cohort. Eur J Prev Cardiol. 2026;33(1):111–20. PMID: 40439899
5. Xie R m.fl. Improving 10-year cardiovascular risk prediction in patients with type 2 diabetes with metabolomics. Cardiovasc Diabetol. 2025;24(1):18. PMID: 39806417
6. Luca SA m.fl. To What Extent Does Cardiovascular Risk Classification of Patients with Type 2 Diabetes Differ between European Guidelines from 2023, 2021, and 2019? A Cross-Sectional Study. Medicina (Kaunas). 2024;60(2):334. PMID: 38399621