EuroSCORE II (operativ mortalitet ved hjertekirurgi)

Klinisk baggrund

EuroSCORE II findes for at kvantificere den operative mortalitetsrisiko forud for hjertekirurgi, en beslutning hvor både patienten og kirurgen har brug for et så objektivt grundlag som muligt til samtykke og operationsplanlægning. Forgængeren, den oprindelige EuroSCORE (både den additive og den logistiske version), overvurderede systematisk risikoen, når den blev anvendt på moderne patientkohorter. I udledningsstudiet var den faktiske mortalitet 3,9 %, mens den additive model forudsagde 5,8 % og den logistiske 7,57 % [1]. EuroSCORE II blev udviklet for at rette op på denne kalibreringsbrist og give et mere realistisk risikobillede.

Scoren er ikke i sig selv et beslutningsinstrument, men en støtte for den kliniske vurdering i et multidisciplinært hjerteteam. Den skal hjælpe med at identificere patienter, hvor den operative risiko er så høj, at alternative strategier bør overvejes, og give patienter med lav forudsagt risiko et velinformeret grundlag for samtykke.

Beregning af EuroSCORE II

EuroSCORE II bygger på en logistisk regressionsmodel med 18 variable. Den forudsagte mortalitet beregnes som:

$$\text{mortalitet} = \frac{e^{y}}{1 + e^{y}}$$

hvor

$$y = -5{,}324537 + 0{,}0285181 \times \text{aldersleddet} + \sum \text{variabelkoefficienter}$$

Aldersleddet kodes som 1 til og med 60 år og øges derefter med 1 for hvert yderligere år. De øvrige variable og deres koefficienter fremgår af beregnerens felter. Variablene omfatter patientrelaterede faktorer (alder, køn, nyrefunktion, insulinbehandlet diabetes, kronisk lungesygdom, ekstrakardiel arteriopati, nedsat mobilitet, tidligere hjertekirurgi, aktiv endokarditis, kritisk præoperativ tilstand, NYHA-klasse, CCS-klasse 4 angina, venstre ventrikelfunktion, nyligt myokardieinfarkt, pulmonal hypertension) samt operationsrelaterede faktorer (hastegrad, indgrebets omfang, kirurgi på thorakalaorta).

Udledningskohorten bestod af 22.381 konsekutive patienter, som gennemgik større hjertekirurgi på 154 hospitaler i 43 lande i en 12-ugers periode fra maj til juli 2010 [1]. Det primære endepunkt var mortalitet på det opererende hospital. Sekundære endepunkter var mortalitet efter 30 og 90 dage. Datasættet blev delt i en udviklingsdel til modelopbygning og en valideringsdel på 5.553 patienter. I valideringsdelen var den faktiske mortalitet 4,18 % og den forudsagte 3,95 %, med et areal under ROC-kurven på 0,8095 [1].

Fortolkning i praksis

EuroSCORE II angiver en forudsagt sandsynlighed for operativ mortalitet i procent. Til forskel fra pointbaserede instrumenter med faste risikobånd giver modellen et kontinuerligt tal, og der findes ingen alment anerkendte grænseværdier, som definerer "lav", "middel" eller "høj" risiko. Fortolkningen må derfor ske i forhold til indgrebets art, patientens præferencer og de tilgængelige alternativer.

En vigtig klinisk pointe er, at EuroSCORE II er bedst kalibreret i den lave og mellemste risikozone. Ved en forudsagt mortalitet over cirka 10 til 30 % bør værdien fortolkes med forsigtighed, da flere valideringsstudier viser, at modellen har tendens til at overvurdere risikoen i denne gruppe [2, 3].

Validering og performance

Flere eksterne valideringsstudier er publiceret, siden EuroSCORE II blev introduceret.

Multicentervalidering (Italien). Barili m.fl. validerede EuroSCORE II på 12.325 konsekutive patienter fra tre institutioner over en seksårsperiode [2]. Diskriminationen var høj med en AUC på 0,82 (95 % KI 0,80 til 0,85), på niveau med udledningsstudiet. Kalibreringen var god op til cirka 30 % forudsagt mortalitet, men modellen overvurderede risikoen for patienter med højere forudsagte værdier. Forfatterne påpegede, at fjernelse af statistisk ikke-signifikante variable ikke påvirkede performance, hvilket tyder på, at modellen ville kunne forenkles uden tab af prædiktiv evne [2].

Aldersspecifik validering (Frankrig). Provenchère m.fl. analyserede 7.161 konsekutive patienter på ét enkelt center over en syvårsperiode, hvoraf 832 (12 %) var 80 år eller derover [3]. For patienter under 80 år var AUC 0,81 (95 % KI 0,79 til 0,84) med god kalibrering. For patienter på 80 år eller derover faldt diskriminationen til AUC 0,67 (95 % KI 0,60 til 0,73), hvilket er utilfredsstillende. Kalibreringen var acceptabel op til 10 % forudsagt mortalitet hos de ældre, men overvurderede risikoen derover. Det svarer til cirka 20 % af den ældre population; for de resterende 80 % med en forudsagt mortalitet under 10 % var estimatet pålideligt [3].

Endokarditispopulation (Holland). Heinen m.fl. validerede EuroSCORE II på 2.569 patienter, som blev opereret for infektiøs endokarditis mellem 2013 og 2021, med 30-dagesmortalitet som endepunkt [4]. AUC var 0,72, hvilket er lavere end ved elektiv hjertekirurgi. Modellen overvurderede mortaliteten, særligt ved forudsagte værdier over 20 %, og diskriminationen var dårlig ved akut kirurgi. Forfatterne anbefalede, at EuroSCORE II kan anvendes ved endokarditis op til cirka 20 % forudsagt sandsynlighed, men at værdien derefter bør halveres for at nærme sig den faktiske risiko [4].

Isoleret CABG (Holland og Sverige). Roefs m.fl. validerede EuroSCORE II for 120-dagesmortalitet efter elektiv eller subakut isoleret CABG med data fra nationale kvalitetsregistre i både Holland (45.016 indgreb, 2013 til 2019) og Sverige via SWEDEHEART (16.374 indgreb) [5]. I den hollandske kohorte var C-statistikken 0,79 (95 % KI 0,77 til 0,81) for den oprindelige model. I den svenske valideringskohorte opnåede en refittet model en C-statistik på 0,80 (95 % KI 0,78 til 0,83) med bedre kalibrering end den oprindelige EuroSCORE II. Den oprindelige model havde tendens til at undervurdere risikoen i den lille gruppe af højrisikopatienter inden for isoleret CABG, hvilket adskiller sig fra mønstret ved blandede hjertekirurgiske populationer, hvor overvurdering dominerer [5].

Sammenligning med andre modeller. En metaanalyse af Sullivan m.fl. sammenlignede EuroSCORE II, STS Score og ACEF Score på grundlag af 22 studier med 33 sammenligninger [6]. EuroSCORE II og STS Score præsterede ens (samlet forskel i AUC = 0,00), mens begge overgik ACEF Score (forskel i AUC henholdsvis 0,10 og 0,08, p < 0,05). Kalibrering og reklassifikationsmål blev dog rapporteret ujævnt på tværs af studierne [6].

Begrænsninger

EuroSCORE II har flere vigtige begrænsninger, som klinikeren må kende:

Høj alder. For patienter på 80 år eller derover falder diskriminationen markant, og modellen overvurderer risikoen ved en forudsagt mortalitet over 10 % [3]. Skrøbelighed (frailty), som ikke opfanges af modellen, er en vigtig risikofaktor hos ældre og kan forklare en del af prædiktionsfejlen.

Højrisikopatienter generelt. Ved en forudsagt mortalitet over cirka 20 til 30 % er kalibreringen dårlig uanset alder. Modellen overvurderer risikoen i denne gruppe ved blandede indgreb [2, 3], men kan undervurdere den ved isoleret CABG [5]. Højrisikopatienter er underrepræsenteret i udledningskohorten, hvilket bidrager til usikkerheden.

Infektiøs endokarditis og akut kirurgi. Ved endokarditis er diskriminationen lavere (AUC 0,72), og modellen overvurderer risikoen, særligt ved akutte indgreb [4]. EuroSCORE II bør ikke anvendes til at afvise indiceret kirurgi ved endokarditis alene på grund af en høj score.

Skrøbelighed og funktionsstatus. EuroSCORE II inkluderer nedsat mobilitet af neurologisk eller muskuloskeletal årsag, men opfanger ikke skrøbelighedsfænotypen i sin helhed. Kognitiv funktion, ernæringsstatus og sarkopeni mangler, selv om disse faktorer påvirker den operative mortalitet hos ældre.

Endepunktsdefinition. Det primære endepunkt i udledningsstudiet var mortalitet på det opererende hospital, ikke 30-dagesmortalitet [1]. Det kan give et lidt andet risikobillede end studier, der anvender 30 eller 120 dage som grænse, særligt ved lang indlæggelsestid.

Statisk instrument i et dynamisk miljø. Udledningsdata blev indsamlet over 12 uger i 2010. Siden da har kirurgisk teknik, anæstesi og perioperativ pleje udviklet sig, hvilket kan påvirke modellens aktualitet. Roefs m.fl. viste, at en refittet model med data fra 2013 til 2019 forbedrede kalibreringen [5], hvilket tyder på, at den oprindelige models koefficienter gradvist bliver forældede.

Ekstern validering i en national registerkohorte

SWEDEHEART, det svenske nationale kvalitetsregister for hjertesygdomme, indsamler data om alle CABG-indgreb i Sverige og er blevet anvendt til ekstern validering af EuroSCORE II [5]. I den svenske kohorte på 16.374 isolerede CABG-indgreb (2013 til 2019) var 120-dagesmortaliteten 1,5 %, median-EuroSCORE II var 1,4, og den oprindelige model præsterede godt, men med plads til forbedring af kalibreringen hos højrisikopatienter. En refittet model baseret på hollandske data blev valideret i den svenske kohorte med en C-statistik på 0,80 og god kalibrering [5]. Det indikerer, at EuroSCORE II fungerer godt i rutinepraksis ved isoleret CABG, men at højrisikopatienter bør vurderes med supplerende klinisk bedømmelse.

Kilder

1. Nashef SA, Roques F, Sharples LD m.fl. EuroSCORE II. Eur J Cardiothorac Surg 2012;41(4):734-44. PMID: 22378855
2. Barili F, Pacini D, Capo A m.fl. Does EuroSCORE II perform better than its original versions? A multicentre validation study. Eur Heart J 2013;34(1):22-9. PMID: 23028171
3. Provenchère S, Chevalier A, Ghodbane W m.fl. Is the EuroSCORE II reliable to estimate operative mortality among octogenarians? PLoS One 2017;12(11):e0187056. PMID: 29145434
4. Heinen FJ, Peijster AJL, Fu EL m.fl. External validation of EuroSCORE I and II in patients with infective endocarditis: results from a nationwide prospective registry. Eur J Cardiothorac Surg 2024;66(6):ezae418. PMID: 39579090
5. Roefs MM, Sartipy U, Friberg Ö m.fl. Refitting EuroSCORE II for 120-Day Mortality After Coronary Artery Bypass Grafting Using Nationwide Registry Data. Interdiscip Cardiovasc Thorac Surg 2026;41(4):ivag076. PMID: 41803632
6. Sullivan PG, Wallach JD, Ioannidis JP. Meta-Analysis Comparing Established Risk Prediction Models (EuroSCORE II, STS Score, and ACEF Score) for Perioperative Mortality During Cardiac Surgery. Am J Cardiol 2016;118(10):1574-82. PMID: 27687052